原文：陈宏达,代敏.中国结直肠癌预防和控制的思考[J].中华流行病学杂志,,41(10):-.DOI:10./cma.j.cn-0423-
作者：陈宏达，代敏
摘要
结直肠癌是威胁我国人民健康的重要疾病之一，造成了严重的社会负担。本文将简要汇总目前我国结直肠癌预防与控制的相关进展情况，包括危险因素和干预、筛查与早诊早治等，同时提出我国在结直肠癌预防与控制方面的发展方向，以期为我国结直肠癌预防和控制工作的有效开展提供技术指导。
结直肠肿瘤；流行病学；防控
近些年来，我国结直肠癌的负担不断加重，已经成为威胁居民生命健康的主要疾病之一。根据最新发布的肿瘤登记数据，年我国结直肠癌新发病例38.8万、结直肠癌导致的死亡数18.7万例[1]。从全球来看，传统的结直肠癌高发地区主要集中在欧美国家，但其中一些地区随着人群结直肠癌筛查的广泛开展以及治疗技术的发展，结直肠癌发病率和死亡率均呈现明显下降趋势[2]。以美国为例，－年结直肠癌的发病率每年下降比例达到2.1%，死亡率在不同种族中每年下降的比例在0.2%～2.8%[3]。因此，开展高质量的结直肠癌防控研究，建立适合我国国情的结直肠癌综合防控策略，将对降低我国结直肠癌的负担具有重要意义。本文将对我国结直肠癌的疾病负担、预防与控制的现状进行讨论，同时也对下一步结直肠癌防控工作的发展方向提出一些建议，以期为我国结直肠癌的预防和控制提供技术指导。
一、我国结直肠癌疾病负担的分析
年全国结直肠癌的平均发病率（粗率）为28.2/10万，呈现显著的地域、性别差异。分地域来看，城市地区的结直肠癌发病率（33.51/10万）显著高于农村地区（21.41/10万）；在城市和农村地区的结直肠癌发病率分别位列主要癌症的第2位和第5位。从东、中、西三大经济地区来看，结直肠癌的发病率也存在着较大差异，其中东部地区的发病率最高（33.88/10万），中部和西部的发病率较为相当，分别为24.79/10万和24.78/10万。分性别看，男性的发病率高于女性，分别为31.96/10万、24.25/10万[1,4]。
结直肠癌的死亡率目前位列我国主要癌症的第5位（13.61/10万，粗率），其中在男性和女性中分列第5位（15.56/10万）和第4位（11.58/10万）。分地区看，城市地区的死亡率（16.08/10万）显著高于农村地区（10.47/10万）；东部地区的结直肠癌死亡率最高（15.65/10万），其次为中部和西部地区，分别为12.54/10万和12.21/10万[1,4]。
根据已发表的文献数据，－年我国的结直肠癌发病率和死亡率均呈现了上升趋势。在结直肠癌发病率方面，－年城市地区男性和女性的年增长率分别为1.9%和0.7%，而农村地区相应年增长率分别为5.3%和4.5%；在结直肠癌死亡率方面，－年整体的年增长率为0.9%。其中男性年增长率（1.3%）高于女性（0.2%），农村地区年增长率（2.6%）高于城市地区（0.5%）[5]。
在过去10多年间，我国结直肠癌的生存率呈逐渐上升趋势，－年男性和女性的结直肠癌5年生存率分别为56.3%和57.7%，比－年提高了10%左右[6]。结直肠癌生存率的改善可能与我国初级医疗卫生服务可及性的改善、诊断技术的发展以及治疗技术的提高有关。然而，我国的结直肠癌生存率与美国等发达国家相比仍存在着一定的差距。－年美国结直肠癌5年生存率为64%，其中早期患者的5年生存率达到90%。此外，美国结直肠癌患者疾病分期在局部浸润和区域内转移（localandregionalstageatdiagnosis）的比例达到了72%，这可能与美国近些年用于判定分期的影像诊断技术的发展（例如正电子放射断层造影术）[7]和通过人群筛查而实现的结直肠癌早期诊断有关[3]。目前我国人群的结直肠癌患者诊断分期分布情况尚未有公开发表数据。
我国结直肠癌发病率和死亡率的上升主要与人口老龄化加剧、工业化和城镇化进程加快、不健康生活方式和环境暴露等危险因素的累加作用有关。我国结直肠癌预防和控制的重点应放在东部等较发达城市地区，尤其是男性、高龄者更是结直肠癌防控的重点人群。
二、结直肠癌预防和控制的现况
（一）结直肠癌危险因素的研究和干预
1.结直肠癌危险因素：
结直肠癌是由环境和遗传因素共同作用引发的复杂疾病[8]。流行病学研究证据已经表明男性和高龄者的结直肠癌发病风险显著增高，这也与我国人群结直肠癌发病统计数据一致。此外，一系列环境因素已被证实与结直肠癌相关：加工肉类摄入[9]、吸烟[10]、过量饮酒[11]、肥胖[12]、糖尿病[13]等因素已被证实在不同程度上增加了结直肠癌的患病风险；此外，近年来也有研究表明感染性因素，如幽门螺杆菌（Helicobacterpylori）、具核梭杆菌（Fusobacteriumnucleatum）、脆弱拟杆菌（Bacteroidesfragilis）等，可能与结直肠癌发病风险增高有关，但这种关联仍待队列研究去进一步证实[14-15]。在保护性因素上，规律运动、激素替代疗法以及阿司匹林等因素可降低20%～30%的结直肠癌发病风险[16-18]。其他研究也表明富含蔬菜、水果和谷物纤维的饮食、奶类制品、鱼类可能与结直肠癌发病风险降低有关[19]。此外，大量流行病学研究也表明血液维生素D水平与结直肠癌发病风险呈现稳定的负相关，但这种关联是否为因果关系仍有待阐明[20-21]。Chen等[22]通过整合肿瘤登记与流行病学调查数据，基于行为、饮食、代谢、环境和感染5个维度分析了23种癌症可控危险因素对癌症死亡的人群归因危险度（populationattributablefraction，PAF），其中结直肠有关的结果显示，全国男性结直肠癌死亡PAF达45.1%，女性为41.4%。这一结果提示倡导健康生活习惯、降低结直肠癌相关危险因素暴露仍可潜在降低结直肠癌发病和死亡风险。
约有12%～35%的结直肠癌发生有着遗传背景[23]。在过去20多年间，通过对基因组学的深入研究，研究者已经基本勾画出了结直肠癌遗传构型。与结直肠癌发病相关遗传风险因素可以分为两类：①罕见的高外显率变异，例如APC、MLH1、MLH2等，相应的基因变异均可导致遗传综合征（例如林奇综合征、家族性腺瘤性息肉病）发病风险显著增高[24]。②常见低外显率变异或称为多态性，这类变异在一般人群较为普遍，且越来越多的研究显示低外显率变异可在很大程度上用于解释散发性结直肠癌的遗传风险[25]。目前，全基因组关联分析（Genome-wideassociationstudy，GWAS）已经鉴别出一系列结直肠癌遗传易感性相关的单核苷酸多态性（singlenucleotidepolymorphism，SNP）位点。Lu等[26]利用例结直肠癌患者和例健康对照样本开展的GWAS研究鉴别出13个与亚洲人群结直肠癌发病风险升高相关的SNP位点。Zhang等[27]利用例结直肠癌患者和例健康对照样本开展的GWAS研究鉴别出6个与亚洲人群结直肠癌发病风险升高相关的SNP位点。然而需要指出的是，目前这些SNPs单独与结直肠癌发病风险的关联效应大多较弱，OR值大多在1.1～1.3之间。
2.结直肠癌风险预测和高危人群识别：
基于癌症相关危险因素构建风险预测模型可以用于人群风险度分层和个体风险预测，从而指导个体化、精准化预防和干预，也是备受