可切除性大肠癌同时性肝转移的相关临床问题探讨
结直肠癌肝转移（colorectallivermetastases,CRLM）是结直肠癌治疗的热点和难点问题之一。同时性和异时性肝转移的病人均分别占15%～25%。约有80%～90%的肝转移瘤在初诊时无法手术切除。未经干预的肝转移病人，其中位生存期仅为6.9个月。近十余年来，随着诊断设备和手术技术的进步，以及各种抗肿瘤药物的出现和运用，特别是肿瘤学治疗理念和多学科诊疗模式（multidisciplinaryteam,MDT）的引入，CRLM已经成为转移性肝癌中疗效最佳的恶性肿瘤之一，达到无疾病证据（noevidenceofdisease,NED）状态病人的中位生存期可达35个月，5年生存率可达30%～57%[1]。
我国早在年就制定了《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（以下简称“指南”），并先后于年、年、年、年和年对其进行了修订，对于规范CRLM的系统化治疗具有重要的指导意义。但是，临床实际工作中，CRLM的诊治涉及到肝内病灶的术前、术中定位和鉴别诊断、原发癌和转移瘤的手术方式以及肝内肿瘤局部毁损治疗措施的选择、辅助/新辅助治疗（化疗、靶向治疗）方案和时机的确定等多个环节，变量多、治疗结果往往无法准确预期，因此“指南”有时仍然难以满足需求。笔者近日诊治的一个病例，尽管手术操作本身并不十分困难，但该病例存在的一系列临床情况均属于CRLM诊治中的焦点问题，希望与赤门论坛的各位前辈、同道以及广大外科工作者共同探讨。另外，唐伟教授希望开启赤门论坛新的学术研讨形式，即通过日本著名肝胆胰外科专家介绍该国相关领域的最新进展。对于本文中涉及的相关话题，我们将把日本学者的观点进行翻译和发表，便于我国学者取其精华，共同进步。
一、病例介绍
（一）现病史：
1.患者，女，63岁；
2.主诉：乙结肠癌术后3月余；
3.病情和治疗经过：
0916体检发现CEA升高（11.50ng/ml）、AFP升高（11.40ng/ml）；
0925肠镜：距肛缘17cm乙状结肠一2.5cm×3.0cm新生物，病理为结肠癌；
0927腹部MRI：同时性结肠癌肝内多发转移6枚（S7×2、S8×1、S5×1、S4×1、S1×1）；
2022腹腔镜下Dixon：乙结肠癌（4cm×2.5cm×3.0cm），病理：腺癌II级，浸润肠壁固有肌层；神经束侵犯（-）；脉管癌栓（-）；肠系膜下动脉根部淋巴结（0/1）；肠系膜周围淋巴结（0/1）；肠旁淋巴结（0/10）。pStageIVA（pT2N0M1a）；免疫组化：ki-67:（90%+）；PD1（-）；PDL1：（间质细胞10%+）；肠癌标本AFP（+）；
基因检测：KRAS：野生型；BRAF：野生型；微卫星不稳定性检测（MSI）：微卫星稳定性（MSS）；
1201~FOLFOX4×5cycle；
腹部CT增强/MRI：肝内转移瘤退缩较明显、门静脉矢状部血栓可能；
探腹+肝脏部分切除术+射频消融术+胆囊切除术。
（二）术前检查
1.实验室检查：
（1）血常规():WBC:3.92×/L;N:37.9%;Hb:g/L;Plt:×/L；
（2）凝血常规():PT:10.4s;PT-INR:0.90;D-D二聚体:1.67↑;
（3）肝肾功能():ALT:19U/L;AST:42U/L↑;AKP:52U/L;GGT:29U/L;T-bil:12.0μmol/L;D-bil:0.0μmol/L;Alb：39.9g/L;胆汁酸:43.5μmol/L↑;肾功能：正常。
（4）肿瘤指标():CEA:13.00ng/mL↑;AFP:10.40ng/mL↑;AFP-L3:0.60ng/mL(5%);PIVKA-II:37.97mAU/mL;CA:28.50U/mL;CA:4.90U/mL;CA:15.50U/mL;CA:1.50U/mL;CA:12.77U/mL;
（5）肝纤维化五项：LN:62.42ng/mL↑;HA:56.61ng/mL;CG:4.31μg/mL↑;IV型胶原:.90ng/mL↑;PIIIPN-P:.50ng/mL↑;
（6）乙肝三对半和传染病：均为阴性。
（7）心电图、心肺功能：均正常。
2.影像学检查和肝储备功能评估：
（1）腹部CT/MRI增强（）：①乙结肠癌切除术+新辅助化疗后，肝脏多发转移，癌灶体积较前均显著缩小伴部分病灶内部出血可能（图1）；②与0927MRI相比，新出现门静脉左支矢状部血流缺失，血栓可能（图2）；③肝多发囊肿；④盆腔未见明显复发。
图1新辅助化疗前后位于S7转移瘤的MRI对比影像
A：化疗前0927MRI影像；B：化疗后MRI影像，转移瘤退缩伴出血可能
图2肝切除术前门静脉左支矢状部栓子的MRI对比影像
0927MRI影像（A），未见门静脉矢状部栓子；MRI影像（B）和CT影像（C），可见门静脉矢状部栓子（2）肝脏储备功能检查：
①Child-Pugh肝功能分级：A；②ICG-R15:19.7%↑。
（三）病例特点和手术策略的制定
1.病灶特征
（1）同时性乙结肠癌肝转移（6枚），新辅助治疗后转移瘤退缩显著（图3）。
图3肝转移瘤的MRI影像
共计6枚病灶，其中3#转移瘤位于尾状叶腔静脉旁部，5#转移瘤与肝门部Glisson鞘毗邻，6#转移瘤侵犯胆囊底部
（2）转移瘤的体外超声表现
与MRI的影像表现大相径庭，B-mode下，各病灶均表现为等回声或接近于等回声，位于肝缘的1#、2#、4#完全无法被扫查到，3#（1.0cm×0.9cm×0.8cm）、5#（0.9cm×0.8cm×0.8cm）、6#（3.2cm×2.7cm×2.8cm）转移瘤显示为边界不清的、极为接近等回声的混合回声影像（图4）。
图43#、5#、6#肝转移瘤的体外超声B-mode影像
（3）门静脉左支矢状部血栓
如图2所示，在接受FOLFOX4方案5个疗程的新辅助治疗后，患者门静脉左支矢状部内出现了血流的充盈缺损，该缺损在增强的CT/MRI均不强化，故首先考虑为“血栓”。进一步的超声检查发现其范围自门静脉左支横部与矢状部的交界处至矢状部最腹侧端，但S2/S3/S4各分支门静脉内未见血栓（图5）。
图5门静脉左支矢状部血栓的体外超声B-mode影像
2.患者肝脏的解剖学特征
（1）P6/P7发自P8dor主干
该患者的门静脉缺乏独立的右后叶主干支。其P6分支（P6-1），一部分直接发自P8背侧支（P8dor）主干，而另一部分发自和P7形成的共干（图6）。
图6门静脉P6/P7发自P8dor主干
（2）肝脏体积计算
若矢状部栓子为“癌栓”，需考虑左半肝切除可能，通过三维重建和计算发现：患者左肝体积占比达45.2%。这可能是由于右后叶门静脉发自P8dor，右后叶不发达，不占体积优势所致（图7）。由于病灶在CT增强上显示不清，故未能将转移瘤的三维成像作出。
图7肝脏体积的计算
（3）术前示意图的绘制
根据上述评估结果，绘制该患者的病灶示意图如下（图8）。
图8患者肝脏的手绘图
*色占位为转移瘤，黑色为肝囊肿，左支矢状部内红色标识为血栓
3.诊治策略的制定
（1）术前诊断及诊断依据：
① 乙结肠癌肝转移，新辅助治疗后，转移瘤早期退缩（earlytumorshrinkage，ETS）：患者为同时性乙结肠癌多发肝转移，原发灶先行切除，经5个疗程的FOLFOX4治疗后，各转移瘤均显著缩小，现距末次化疗结束已逾2周。
② 药物性肝损伤：患者既往无乙肝、肝硬化病史。接受5个疗程的FOLFOX4治疗后，术前肝功能提示胆汁酸和AST轻度升高；ICG-R15达19.7%，肝纤维化五项显著升高；
（2）诊治难点和策略（病灶3#和5#）：
① 病灶3#的治疗策略：病灶3#深在尾状叶腔静脉旁部，体积仅1cm3左右，若通过手术挖除，须游离尾状叶或行“隧道状挖除术”，创伤过大，且不利于今后再次出现新发转移瘤时的多次手术，故考虑通过RFA治疗。
② 病灶5#的治疗策略：病灶5#毗邻肝门胆管和P4的一支主要分支近端，我们仍然选择RFA治疗该病灶。原因有三：首先，若选择切除，需游离肝门部，降低肝门板，但术中仍可能暴露该病灶导致R1切除，另外亦很难避免于近端切断P4的主要分支，导致S4部分肝实质的缺血；其次，过分解剖肝门对于今后再次出现新发转移瘤时可能出现的多次手术不利；最后，考虑到患者存在较明显的药物性肝损伤，尽量减少肝切除的体积、缩短手术和麻醉时间也是选择RFA治疗3#和5#转移瘤的主要原因。当然，必须考虑RFA导致的肝门部胆管热损伤风险（图9）。
图95#肝转移瘤的MRI和超声影像
A：0927化疗前5#转移瘤的解剖毗邻，绿色箭头为肝门部胆管，应为临近左右肝管汇合部的位置，转移瘤距离P4主要分支极近；B：本次肝切除术前5#转移瘤超声影像：*为肿瘤，几乎为等回声；肿瘤有所退缩，但距离肝门部胆管仍然较近（绿色箭头）；C：MRIT2序列，显示肿瘤有所退缩；D：MRIT1序列，肿瘤中心部坏死可能。
综上，手术方案定为：
① 肝转移瘤切除（1#、2#、4#）；
② 胆囊和6#转移瘤一并切除；
③ 肝转移瘤射频消融术（3#、5#）；
④ 门静脉矢状部栓子活检术。
（四）手术情况和术后病理
考虑患者存在药物性肝损，术中决定不阻断肝门。术前超声提示3#、5#转移瘤为接近等回声，且5#转移瘤接近肝门部胆管和P4分支，定位可能出现困难，故不考虑腹腔镜肝切除，采用传统开腹手术。
1.肝脏呈“蓝肝”样改变
术中探查：肝脏呈弥漫性“蓝色花斑样”改变，较正常肝脏更易出血（图10）。术后病理提示：部分“背景肝”脂肪变（10%），汇管区无明显纤维化及小胆管增生，少量单核细胞浸润，肝窦扩张、淤血、血湖形成，部分血管扩张。提示“布加综合征”。
另外，门静脉矢状部“栓子”通过超声定位下多点细针穿刺活检，冰冻提示“红细胞及少量淋巴细胞、中性粒细胞，未见肿瘤细胞”，符合“血栓”诊断。
图10肝脏呈“蓝肝”样改变
2.转移瘤3#、5#的射频消融
术中超声B-mode模式探查，转移瘤3#和5#仍呈接近于等回声表现，予以成功消融，消融范围超过肿瘤边界5mm（图11、图12）。
图11转移瘤3#的射频消融治疗
A：术中超声B-mode显示肿瘤仍为接近等回声，将射频针（*色箭头）插入肿瘤（白色箭头）底部附近；B：射频过程中；C：RFA前转移瘤的范围（白色箭头）；D：术后5天复查CT显示RFA范围完全覆盖转移瘤范围（白色箭头）
图12转移瘤5#的射频消融治疗
A：术中超声B-mode显示肿瘤仍为接近等回声（白色箭头）；B：RFA前转移瘤的范围（白色箭头）；C：术后5天复查CT显示RFA范围完全覆盖转移瘤范围（白色箭头）
3.转移瘤1#、2#、4#、6#的切除
转移瘤1#、2#和4#视诊可及，予以完整切除，肉眼切缘阴性。转移瘤6#在超声定位下确定边界后，和胆囊一并切除（图13）。术后病理提示：“肝”腺癌，结合形态及改变，符合结肠癌肝转移，转移瘤标本免疫组化：AFP（+）。各标本肝切缘未见肿瘤累及。慢性胆囊炎。因1#、2#和4#转移瘤切除后肝创面极易渗血，故予对合关闭。
患者术中失血ml，术后恢复顺利，未出现肝酶显著升高、腹水等肝功能不全的表现，胆红素始终正常，于术后7d出院。
图13转移瘤1#、2#、4#、6#的切除
（手术者：王健东，周迪；术中超声/射频：周迪）
（五）总结和思考
本病例的手术操作本身并不困难，但以下临床问题关乎患者的手术安全和总体疗效，也是结直肠癌肝转移治疗的热点问题（表1）：
表1相关临床问题的总结
该患者的情况
问题
术前
两叶，同时性，5枚转移瘤
原发灶先行切除
外科技术层面可切除的肠癌肝转移
外科技术层面可切除的同时性、两叶、多发（5枚）肝转移瘤是否需要新辅助治疗？
FOLFOX45cycle后出现肝损伤
末次新辅助治疗结束至肝切除的最佳间隔时间是多长？
ICG-R15在发生药物性肝损的患者中是否还具有肝储备功能的评价价值？
矢状部血栓
血栓的产生是否与药物性肝损有关？
血清AFP水平异常升高
AFP（+）大肠癌的临床病理特征？
手术
3#转移瘤，1cm3，位于尾状叶深部
位置深在的小转移瘤的外科治疗策略，切除还是局部毁损？
5#转移瘤，1cm3，毗邻肝门部胆管
毗邻重要脉管的转移瘤的外科治疗策略，切除还是局部毁损？
二、问题讨论
Q1：外科技术层面可切除的同时性两叶多发肝转移瘤是否需要新辅助治疗？
我国指南中对于该问题的处理策略较为灵活，对于先行转移瘤切除还是先行新辅助治疗无明确的推荐意见[1]。美国的专家共识亦无定论[2]。
图14我国指南关于结直肠癌确诊时合并肝转移的治疗流程（转移灶可切除）[1]
在日本，对于5枚，分布于两叶的中、小体积转移瘤，先行新辅助化疗占比为23.4％，同时切除转移灶和原发灶的占32.7％，先行结肠切除占34.6％，先行肝切除的占9.3％，均为较小范围的肝部分切除术[3]。
包括英国、法国、德国、葡萄牙、西班牙、荷兰、意大利、比利时、波兰和加拿大专家在内的LiverMetSurveyInternationalRegistryWorkingGroup开展的多中心联合研究显示[4]：对于同时性可切除的结肠癌肝转移，N分期N1、转移瘤数目3枚，血清CEA5ng/ml和未接受术后辅助化疗是患者总体生存（OverallSurvival,OS）的负面独立影响因子；N分期N1、血清CEA5ng/ml且未接受术后辅助化疗为无瘤生存（DiseaseFreeSurvival,DFS）的独立负面影响因子，而新辅助化疗并未影响预后。作者特别指出：无论是单发还是多发的同时性可切除转移瘤，影响生存率的是术后的辅助治疗，而非术前的新辅助治疗。
相较于结肠癌肝转移，欧美和日本的联合研究均表明：由于可导致较高的并发症发生率，以及远期生存并未获益，不推荐对于同时性低位直肠癌肝转移者同时进行低位前切除术+大范围的肝切除（例如右半肝切除）[5]。在日本，对于此类患者，先行直肠手术者占42.6%，先行肝切除者占30.3%，同时切除者仅占6.6%[3]。通过新辅助转换化疗、射频消融等局部毁损疗法、经皮经肝门静脉栓塞术（Percutaneousportalveinembolization,PTPE）、两阶段肝切除术、联合肝分区和门静脉静脉结扎术进行分期肝切除术（Associatingliverpartitionandportalveinveinligationforstagedhepatectomy,ALPPS）等技术若能最终完成肝切除，其远期生存率和初诊时可切除者并无差异[3]。
Q2:末次新辅助治疗结束至肝切除的最佳间隔时间是多长？
本例患者在接受5个疗程的FOLFOX4后出现了药物性肝损伤，尽管纸面肝功能数据基本正常、Child-Pugh分级为A级，但是ICG-R15达19.7%的结果还是引起了我们的警觉。术中探查结果和术后病理也证实了肝损的存在。
关于新辅助化疗和肝切除的最佳间隔时间，目前并无定论。WelshFK等[6]认为新辅助结束后5～8周以上再行肝切除术比4周内更安全，腹腔脓肿和呼吸系统的并发症发生率更低。幕内雅敏团队[7]在东医院肝胆胰外科（以下简称“东大肝胆胰外科”）以及日本红十字社医疗中心肝胆胰外科对于该问题的研究仍然严格基于该科对于ICG-R15和剩余肝脏体积（futureremnantlivervolume,FRLV）的计算：对于ICG-R%，接受≥6个疗程的FOLFOX/FOLFIRI新辅助治疗患者，化疗结束后4～8周的停药时间即可使得多数患者的肝储备功能恢复。对于停药已逾6周，且ICG-R15仍然10%的患者，可在保证足够FRLV的条件下果断手术。由于存在肿瘤肝、内外进展的可能，不推荐8周以上的间隔期。对于需要大范围肝切除且ICG-R15无法恢复至10%的患者，该团队推荐必要时行PTPE后及时手术或予以其他替代治疗，仍不建议8周以上的停药间隔期。
Q3:ICG-R15在发生药物性肝损的患者中是否还具有肝储备功能的评价价值？
ICG-R15的运用在日本较为普遍而欧美较少。幕内雅敏团队[7]的数据显示：与仅接受1～5个疗程的FOLFOX/FOLFIRI新辅助治疗的患者相比，接受≥6个疗程的患者，其ICG-R15在停药后6～8周以上仍10%（图15），但发生和未发生肝损患者的ICG-R15平均值并无差别，且均高于10%（11.7%±1.3%v.s.11.0%±0.9%,p=0.34），需要引起注意的是发生肝损者的术中失血量更多。
图15FOLFOX/FOLFIRI停药后ICG-R15的恢复趋势比较[7]
FOLFOX和FOLFIRI引起的药物性肝损伤中，奥沙利铂（Oxaliplatin,OX）导致的肝窦损伤（sinusoidalinjury,SI）、肝窦阻塞综合征（Hepaticsinusoidalobstructionsyndrome,SOS）以及伊立替康（Irinotecan,CPT-11）导致的脂肪性肝炎（Steatohepatitis,SH）最为常见。弘前大学的若宫太一等[8]未发现ICG-R15和SI以及SH的严重程度有强烈相关性（图16）。
图16ICG-R15值与肝窦损伤和脂肪性肝炎病变程度无强烈相关性[8]
医院肝胆外一科的邢宝才团队[9]发现：BMI≥28和OX是导致ICG-R15异常升高的独立影响因子。对于ICG-R%的患者避免大范围肝切除有助于减少严重并发症的发生，但研究同样无法证实ICG-R15和化疗性肝损严重度之间的相关性。
在东大肝胆胰外科，若ICG-R15检查正常，则FRLV应至少为总肝体积（TotalLiverVolume,TLV）的30％；转移瘤为多发，则需确保FRLV占TLV≥40％；若ICG-R15≥10％，则需确保FRLV占TLV≥50％[10]。
Q4:血栓的产生是否与药物性肝损有关？
本例患者背景肝的最终病理是脂肪变和“Budd-Chiari综合征”。文献显示：OX药物确实可导致Budd-Chiari综合征[11]。其病理生理基础为前述提及的SI和SOS。奥沙利铂的*性作用引起肝窦上皮细胞水肿，细胞间隙增宽，肝窦壁连续性瓦解，红细胞渗入到窦周间隙，导致肝窦扩张、淤血、血湖形成。损伤的肝窦上皮细胞和炎症反应可活化窦周间隙中肝脏卫星细胞，后者可合成大量胶原纤维，导致肝窦纤维化和小叶中央静脉闭塞。这些血管病变将导致“蓝肝综合征”的发生。患者血清酶水平升可高或不升高。通常情况下，SOS患者肝静脉的闭塞主要发生在末梢分支，大分支和下腔静脉并不出现闭塞。
本病例中，我们推测矢状部血栓可能是由于在SOS基础上，末梢肝静脉闭塞，门静脉回流障碍，血液淤塞凝固所致。
Q5：AFP（+）大肠癌的临床病理特征？
AFP（+）大肠癌较为罕见。医院报道了于至年间78例该类型的大肠癌[12]。通过日本学术数据库“医学中央雑志”查询，自年至年，日本全国仅报道了43例此类病例[13]。
流行病学特征方面，我国的文献显示：AFP（+）大肠癌的男女发病比例相当、发病年龄上60岁者稍多[11]；而日本的文献则提示男性与女性患病率之比为24:19、平均发病年龄60.1岁[13]。临床病理特征方面，两国的报道比较一致，即AFP（+）大肠癌在乙状结肠和直肠癌中发生率较高、中低分化者居多、易发生肝转移（68.1%）、对化疗和靶向治疗敏感性较AFP（-）者低、预后相对较差。塩饱洋生等[14]报道了一例和HCC类似的具有良好动脉血供的AFP（+）大肠癌肝转移病例（图17）。
图17具有良好动脉血供的AFP（+）大肠癌肝转移瘤[13]
Q6：位置深在的小转移瘤的外科治疗策略，切除还是局部毁损？
结直肠癌肝转移手术治疗的原则是在尽可能切除转移瘤的同时最大限度保留足够的肝体积。这是由于：（1）对于单个转移瘤而言仅需保证1cm的切缘[1]；（2）可能需要多次肝切除。而位置深在的小转移瘤的切除不仅需要大范围游离肝脏，而且可能损失过多的肝体积，与上述两点形成天然的矛盾。因此，局部毁损治疗的“便利性”和“微创性”自然成为治疗此类小转移瘤的选项。目前，包括射频消融（radiofrequencyablation,RFA）、微波消融（microwaveablation,MWA）和微波热球消融（microwavethermosphereablation,MTA）在内的热力消融技术是常见的手段，其中又以RFA最为普遍。
相较于3cm的HCC的确切毁损效果，RFA在CRLM的疗效方面上仍有诸多探讨空间。已有多项研究表明：对于不可切除的CRLM，RFA的效果优于单独的姑息化疗[15-17]。但RFA和肝切除治疗CRLM的选择，各国指南的意见并不统一，且权威性不强（表2）[18-29]：
表2世界范围内关于RFA治疗CRLM的指南和临床试验推荐意见
指南名称
推荐意见
证据
1
Practiceparametersforthemanagementofrectalcancer(revised)DisColonRectum[18]
未提及
无
2
RectalCancer:ESMOclinicalpracticeguidelinesfordiagnosis,treatmentandfollow-up[19]
未提及
无
3
Practiceparametersforthemanagementofrectalcancer(revised)DisColonRectum[20]
未提及
无
4
Theroleofliverresectionincolorectalcancermetastases.Toronto:CancerCareOntario(CCO)[21]
未提及
无
5
ESMOconsensusguidelinesformanagementofpatientswithcolonandrectalcancer.apersonalizedapproachtoclinicaldecisionmaking[22]
未明确
无
6
AmericanCollegeofRadiology(A.C.R.).Appropriatenesscriteria.Rectalcancer—metastaticdiseaseatpresentation[23]
不推荐
无
7
NationalComprehensiveCancerNetwork(N.C.C.N.)Guidelines.Coloncancer[24]
不推荐RFA或手术结合RFA替代手术治疗可切除的转移瘤
有
8
EORTC-CLOCCtrial[25]
推荐RFA治疗4cm的不可切除CRLM
有
9
TheUKNationalInstituteforHealthandCareExcellence(NICE)guideline[26]
推荐RFA治疗不可切除/已有肝切除史的CRLM
有
10
TheScottishIntercollegiateGuidelinesnetwork(SIGN)[27]
推荐
有
11
TheBelgianHealthCareKnowledgeCenter(KCE)[28]
推荐手术结合RFA
有
12
DutchComprehensiveCancerCentre(IKNL)[29]
明确推荐
有
13
中国结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南（版）[1]
手术困难时可选择
无
一项较新的Meta分析显示[15]：在总体生存期（OverallSurvival,OS）、局部无进展生存期（LocalProgression-FreeSurvival,LPFS）、无瘤生存期（Disease-FreeSurvival,DFS）和射频部位复发（Ablation-SiteRecurrence,ASR）等指标方面，RFA联合化疗与单独化疗、单独RFA与单独肝切除、RFA联合肝切除与单独肝切除疗效的比较如下（表3）：
表3RFA与其它方法治疗CRLM的疗效比较
仅化疗
v.s.
RFA+化疗
仅肝切除
v.s.
仅RFA
RFA联合肝切除
v.s.
仅肝切除
仅化疗
RFA+化疗
仅肝切
仅RFA
RFA+肝切
仅肝切
总体生存期（OS）
√
√
=
=
无瘤生存期（DFS）
√
√
=
=
局部无进展生存期（LPFS）
=
=
√
√
射频部位复发（ASR）
√
√
数据不全
注：“√”表示疗效占优的项目；“=”表示疗效相当。
总体而言，单独的RFA尚不能替代手术切除，必须联合化疗或联合手术治疗才能保证达到与手术切除相当的疗效。
国内目前仅有陈敏华等[30]提出的专家共识，其主要适应症包括：（1）单发肿瘤，最大直径≤5cm；或者肿瘤瘤数≤3个，最大直径≤3cm；（2）无脉管癌栓，无邻近器官侵犯；（3）肝功能分级Child-PughA或B级；（4）不能手术切除的直径5cm的单发肿瘤或最大直径3cm的多发肿瘤，局部消融可作为姑息治疗或联合治疗的一部分。但未有专门针对CRLM的指征界定。
国际上，有学者[17]提出针对CRLM的RFA指征为：（1）不可切除的肝脏转移瘤，数量8个，合计占肝脏体积的20％以下，最大病变4cm；（2）RFA与肝切除相结合，可达到扩大切除数量的目的；（3）无法切除者或无法耐受手术者；（4）3cm的孤立病变，若行切除将损失大量肝体积；（5）不愿接受手术者，对此类患者需作充分的风险告知和知情同意。
Q7：毗邻重要脉管的转移瘤的外科治疗策略，切除还是局部毁损？
由于存在多次手术的可能，CRLM的外科治疗需以尽可能“保留”重要脉管为基础保留更多的肝实质为主要原则。因此，毗邻重要脉管的转移瘤，无论选择手术还是RFA都面临着损伤脉管和肿瘤残留的双重风险。
手术切除的优点是R0切除的可能性更大，但是操作难度亦显著增加。对于毗邻肝静脉系统主要分支的CRLM，若仅为毗邻或小部分侵犯，可考虑连同部分静脉壁切除、缝合，保留主干（图18）[10]。但较大面积的侵犯有时很难避免切除后的血栓和淤血的可能。如淤血区域40%全肝体积，则需考虑以组织库供体血管替代修补，但如此势必大大增加手术的复杂性。
对于毗邻门静脉系统或Glisson鞘主干的CRLM，剥除肿瘤常导致瘤体暴露和R1切除。当Glisson鞘左枝或右枝主干的大面积侵犯，可通过PTPE等手段促使残肝增生后再手术。与HCC不同的是，期间需密切注意残肝侧发生肿瘤转移和进展。在东大肝胆胰外科已开始尝试所谓AssociatedLiverPartialPartitionandTrans-IleocecalPortalEmbolizationforStagedHepatectomy,ALPTIPS术式[10]，即在初回手术时劈离左、右半肝，但不解剖肝门，并同时经回肠静脉对拟切除侧肝的门静脉进行栓塞，由此在获得足够残肝体积的同时，便于二次半肝切除时的肝门部操作。
图18CRLM部分侵犯肝中静脉的处理：肿瘤切除，静脉壁部分切除缝合，保留主干[10]
RFA治疗的优点是操作难度小，但最令外科医师担忧的是转移瘤毗邻血管造成的“热沉效应（heatsink）”，这被认为是射频部位局部复发（ASR）的主要因素之一。“热沉效应”不仅大大降低肿瘤坏死所需的温度，也常导致消融覆盖范围不足肿瘤边缘≥5mm的要求。NapoleoneM等[31]归纳了RFA术后ASR的常见形式和潜在原因（图19）。ASR的常见形式包括：结节样局灶复发（Focal）、新月形复发（Crescentic）和环周形复发（Circumferential），分别指在原瘤灶周边呈90°、90°~°以及°环绕生长的新进展灶。值得注意的是：消融覆盖范围不足肿瘤边缘5mm和肿瘤大于3cm是各类型ASR的主要原因。而“热沉效应”因素仅占结节样局灶复发的20%、新月形复发的0%以及环周形复发的10%。这可能与毗邻瘤体的血管直径和射频角度的选取有关。
图19RFA术后ASR的常见形式和潜在原因[31]
三、总结
CRLM的治疗是一项复杂的系统工程，只有深入了解其病生机制，通过积极有效的多学科合作才能将手术以及辅助治疗的效益最大化、风险最小化，使得患者真正受益。CRLM的治疗还有许多悬而未决的诊治难点，希望与各位前辈和同道共同探讨和交流。
文责周迪
上海交通大医院普外科
作者简介：周迪，男，博士，现为上海交通大医院普外科、肝胆胰外科专业主治医师。中国医师协会外科医师分会胆道外科委员会青年委员。年本科毕业于上海交通大学医学院。年获得博士学位，师从我国著名胆道外科专家全志伟教授。/4-/12日本东京大学附属病院肝胆胰外科.人工脏器移植外科客员研究员。主攻肝胆胰外科肿瘤的规范化诊断、评估、手术治疗和术中超声。专业擅长：肝细胞肝癌、转移性肝癌、胆管癌的手术治疗，以及超声定位下肝胆系统恶性肿瘤的射频消融、门静脉栓塞等。承担国家自然基金青年基金项目一项，上海交通大学医工交叉研究项目一项。
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