牛奶蛋白过敏（cow’smilkallergy,CMA）是幼儿最常见的食物过敏，可表现出人体对牛奶蛋白质的免疫应答所导致的临床综合征。这类免疫应答可分为免疫球蛋白（immunoglobulin,IgE）介导的和/或非IgE介导。
流行病学
CMA在婴儿发病率为2.5%。而对于成人来说，牛奶并不是一种常见的变应原，仅有0.2%的成年人受累。
发病机制
急性CMA是由IgE与牛奶中多种变应原发生反应所致。牛奶蛋白中所有蛋白都是潜在的变应原，大多数患者都存在涉及若干种蛋白的多重致敏原。其中酪蛋白、β-乳球蛋白和乳清蛋白是牛奶中的主要变应原。临床特征
CMA的临床症状通常出现在出生后最初几个月，通常发生于添加配方奶后几日或者几周，纯母乳喂养的婴儿也可能出现相关症状（如果母亲摄入牛奶或者奶制品），CMA患者会表现出许多由IgE和非IgE介导的临床综合征。
1.IgE介导的反应——通常发生在摄入食物后几分钟或者2小时内迅速发生。这些反应包括皮肤、口咽、上下呼吸道、胃肠道和/或心血管系统的症状和体征；在工作环境和居家环境中吸入含有牛奶液滴的烹饪或者加工的蒸汽，可能会引起呼吸道症状。偶然的触碰可引起局部荨麻疹。
2.IgE和非IgE混合介导的反应——（特异性皮炎）湿疹和嗜酸性粒细胞性胃肠炎。
3.非IgE介导的反应——通常延迟发作，一般发生在摄入食物后超过2小时。包括食物蛋白诱发的小肠结肠炎综合征，蛋白质诱发的直肠炎/结直肠炎、胃-食管反流、婴儿肠绞痛、便秘（尤其是慢性难治性便秘）。
食物蛋白诱发的小肠结肠炎综合征（foodproteininducedenterocolitissyndrome,FPIES）它主要表现为两种形式，典型的症状是摄入变应原后2-4小时内出现的严重的呕吐和腹泻，造成重度脱水、嗜睡，有时还会造成休克。这种急性表现可以为FPIES的首发表现，也可发生在膳食中剔除变应原后再次引入时。另一种则是长期暴露于致病性变应原，导致患者出现更轻微的症状，如胃内容物反流、腹泻、生长发育迟滞和低蛋白血症之一。牛奶是主要的变应原之一。
蛋白质诱导的直肠炎/小肠结肠炎蛋白质诱导的直肠炎/小肠结肠炎通常出现在6月龄以前，发生在一般状态良好的母乳喂养或者标准配方奶喂养的婴儿中，主要表现为带血丝的黏液便和腹泻。牛奶和大豆是主要致敏的食物。
自然病程
大多数的非IgE介导的牛奶蛋白质过敏会在1岁耐受牛奶，但少数IgE介导的牛奶蛋白质过敏可持续到青春期或者更长。已在IgE介导的CMA或者中识别出了几个可预测牛奶耐受的指标。这些指标包括：牛奶特异性IgE的初始水平较低、牛奶蛋白质特异性IgE随时间推移下降的速度较快，以及未合并变态反应性鼻炎或者哮喘。诊断
询问过敏病史仍是诊断CMA的基础。首先是家族史，即父母或兄弟姐妹是否有特应性疾病史（如特应性皮炎、哮喘、过敏性鼻炎或食物过敏），有家族史的婴幼儿更倾向于诊断CMA。其次是牛奶蛋白来源及摄取的量，如果过敏婴幼儿是纯母乳喂养，则牛奶蛋白主要来自母亲饮食，经母乳影响患儿；如果婴幼儿是配方奶喂养或混合喂养，则牛奶蛋白被直接喂养给患儿，这是最常见的情况，特别是没有坚持纯母乳喂养6个月的情况下。第三是过敏症状，包括：
①首次发病年龄，比如1岁以内婴儿如果发生食物过敏，则倾向于CMA的发生率更高；
②摄入后出现症状的时间；
③持续时间、严重程度和复发频率；
④反复暴露的再现性，类似于食物激发试验，如果接触牛奶蛋白后症状出现，回避后症状消失，再次接触症状又出现，则很可能是CMA。
IgE介导的反应
若患者有速发性反应的病史（具有典型的过敏症状，且血清特异性IgE抗体阳性），那么就足够对疑似IgE介导的反应进行诊断。皮肤点刺实验（SPT）和/或血清特异性IgE抗体（sIgE）检测通常都被用作初始检测。对于2岁及以上的儿童，采用immunoCAP试验发现牛奶sIgE水平≥15kUA/L时，对摄入牛奶蛋白过敏的临床预测值为95%；对于2岁以下的儿童≥5kUA/L对于过敏的预测值是95%。SPT或sIgE阳性只能显示对食物过敏原敏感，有助于确定IgE介导的食物过敏原，但不能作为确诊过敏的依据。SPT阴性可基本排除IgE介导的CMA；阳性则需排除假阳性以及致敏状态。当病史和过敏测试结果不足以支持确诊CMA时，则可能需要剔除可疑食物2-4周，之后进行食物激发试验（若可能性比较高）或者引入剔除食物（若可能性比较低）来诊断。食物激发试验必须在具有相关培训和技能的医疗机构中，在严格监督下开展的双盲、安慰剂对照的口服食物激发试验。对于母乳喂养的婴儿，膳食剔除包括从母亲的膳食中去除牛奶蛋白质，而对于配方奶喂养的婴儿，则包括使用深度水解配方奶或者氨基酸配奶粉。如果从膳食剔除可疑食物后病情改善甚微，并且重新引入后观察到差异不显著（或者激发试验结果是阴性），则表明可疑食物并不是引发症状的原因，或者膳食限制不充分，或者患者可能对多种食物存在过敏还需要怀疑其他食物。CMA的最终诊断依据临床病史和临床医师的判断，SPT和sIgE测定有助于对IgE介导CMA的诊断，但对非IgE介导的CMA不具诊断价值。诊断误区
消化、各种加工方法（加热、烹饪）以及发酵均可能影响最终产物中相关变应原的数量。因此患者可以耐受加工制品的牛奶，也不能排除其他形态的牛奶（比如说液态奶或冰激凌）引发的过敏反应。
膳食选择
当母乳喂养的婴儿在诊断为过敏前无慢性症状病史、或者当母亲减少饮食中变应原可使轻微的慢性症状消退时，可允许母亲减少过敏原摄入，即不需要严格忌口。但是如果婴儿对母乳中的变应原发生了急性反应，或者婴儿对于直接摄入的变应原产生了严重的过敏反应，尽管母亲减少了致敏食物的摄入后仍引起婴儿的慢性症状，则需要母亲严格饮食回避。不仅要回避牛奶，还要回避含奶相关制品（麦片、巧克力、糖果、奶油蛋糕、布丁、雪糕、芝士、布丁、热狗、香肠、人造*油、色拉酱、意大利面和巧克力），要认真阅读摄入的每种食物上的成分标签。不仅仅是牛奶不能喝，其他所有哺乳动物的奶也应剔除。对于纯母乳喂养的婴儿，如果母亲愿意从其膳食中完全剔除可疑食物，应该鼓励母亲继续母乳喂养。需要评估母亲膳食是否营养充足，因为纯母乳喂养，母亲忌口情况下可能会营养摄入会不足。建议补充钙替代食品或者钙补充剂（mg/天），以维持体内的该储备。母亲应该继续服用不含牛奶的孕期维生素。对于配方奶喂养或者补充的婴儿，应该采取深度水解奶粉或者氨基酸奶粉喂养。根据国内外权威指南，CMA患儿可给予深度水解奶粉或氨基酸奶粉（重度）喂养6个月或至9-12月龄。其他不建议用于CMA患儿的替代配方：(1)部分水解配方可能仍含有免疫反应性表位，不适合治疗CMA；(2)由于90%的CMA婴幼儿存在对羊奶交叉过敏，因此不建议使用羊奶配方；(3)由于30%~50%的CMA婴幼儿发生与大豆的交叉过敏，因此不建议使用大豆配方。编译：钟舒文
编辑：夏慧
摄影：徐亚珍
制作：沈婷
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