颠疯病 http://news.39.net/bjzkhbzy/180417/6173069.html医患沟通是临床医学中的一个重要主题。作为病人，好不容易排上队，却不知如何准备病情资料，如何在有限的时间里清楚地描述自己的病症，着实让人着急。今天，强尼医生就来跟大家分享一些与医生高效沟通的技巧，学会这几招，看病效率高！
（完整版《学会这几招，看病效率高！》视频内容，欢迎观看，转发）以下是我们今天分享的几个主题。我们会通过“解剖“一份医嘱来揭开医生问诊的神秘面纱。然后我们就对症下药，给医生们”划重点”。我会教大家如何准备好给医生讲一个思路清晰结构严谨的故事。然后我们就聊一聊如何描述疼痛这种最常见的病症。最后，我会提醒大家面见医生前要准备的材料，尽量给医生提供最详尽准确的信息。虽然每位病人的病症不同，看的科室不同，医嘱的长短会有不小的区别，但是医生的医嘱一般都会遵循一个有组织的架构。这样的标准化格式能方便医生相互之间准确地沟通。这里有一份医嘱案例与大家分享（隐私信息已予以隐藏）。首先是现病史部分，也是医嘱的重中之重。我在第一段开门见山地交代了病人求医的原因：针对她所患的克罗恩慢性肠炎寻求专家的意见。病患为47岁女性。从99年就开始有各种消化道的问题。她在怀孕22周的时候因为胆结石做了胆囊摘除手术，不幸在手术过程中出现了并发症，包括胆囊和大肠穿孔，于是病人做了进一步的修复手术摘除了部分小肠、盲肠和部分大肠。在接下来的几年时间里病人由于多次发生肠梗阻又进行了几次小肠的部分切除。到年，关于消化道手术方面的问题终于消停了一些。年的时候，病患通过化验和肠镜检测被诊断患有克罗恩慢性肠炎（Crohn‘s）并因此又做了一次部分小肠切除。术后病人开始服用相关的药物，先后尝试了三种药物（Remicade、Humira、Entyvio），并从年2月份开始使用组合疗法（加入methotrexate），但病情依然没有被完全控制住。接下来的这段我描述了病人现有的病症，其中包括疼痛、排便情况、饮食营养等。最后一段是列举了迄今为止的相关检查，尤其是近期做的检查。现病史之后的内容是理想情况下医生会事先查阅过的信息，我称之为医生的功课。在MayoClinic（原名梅奥诊所，现更名为妙佑医疗国际），我们的病人多是从世界各地过来求医的疑难杂症患者，病人的既往病史较为复杂，可能在各地看过5、6位医生都束手无策，病历或有几百页之多。为了最好地帮助病人，每一位梅奥诊所的医生日常必做的功课包括在面见病人前仔细查阅病人过去的就诊材料，从而对病人的病史有一个初步的了解。当然，由于在美国有许多不同的电子病历系统，他们互相之间并不关联，所以有时候我们看到的信息可能会有遗漏。一般来说，梅奥就诊的病人会被要求提医院和诊所申请将资料传真到梅奥进行归档，也方便医生事先查阅。医生的功课包括了解病人的既往病史、手术史、家族史等。器官系统回顾指的是医生在很快的时间内询问一些简短的、涉及身体各项器官系统的问题，确保对之前现病史的收集没有重要的遗漏。器官系统回顾虽然也是医生问诊的一部分，但是和既往病史等内容一样只需要根据提问简短回答即可。接下来是病患的社会经历以及家庭情况。最常见的问题一般涉及到吸烟、饮酒、吸*史，性取向、性伴侣数量。举个例子，如果病人长期吸烟，那么CT中肺部发现的结节是癌症的可能性就比不吸烟者要高。如果患者长期过量饮酒，就容易造成脂肪肝。而重度酗酒的病人可能就诊时已经发展成肝硬化，甚至肝癌。*瘾患者，尤其是使用注射性*品的，容易得血液传播疾病，比如艾滋病和丙肝等。性伴侣数量众多且性行为中没有坚持使用保护措施的人群就会更容易祸患性传播疾病比如淋病、衣原体、梅*等。近几年无论是在中国还是在美国，家暴、遗弃、虐待等家庭关系中存在的健康问题开始引起社会的重视，尤其是针对弱势群体，如老人、妇女、儿童等。所以医生在问诊的时候也会根据自己的判断询问一些这方面的问题。同时还有一些特殊环境和特殊群体会引起医生的重视。比如农民工和无业游民的住房条件比较差，面临的卫生问题和传染病的概率都会更高。另外，在美国这种移民国家，病患的移民背景也是一项重要的信息。诸如来自墨西哥这样的发展中国家的移民就可能患有肺结核，在特定情况下有被激活的风险。而土生土长的美国人患肺结核的比例极低。但是监狱的囚犯又是一个肺结核比例比较高的特殊人群，这与他们的居住环境有关系。人与人长期共同生活在密闭狭小的空间里，肺结核这类空气传播的细菌感染就更容易发生。药品清单对于医生来说是很重要的。药物的副作用和药物之间的互相作用是造成病症最常见的原因之一，正所谓“是药三分*”。对于日常服用的药品，我们应该知道名称、用途、用量、服用方法（饭前vs.饭后）、日服vs.按需、服用的时长、经历过过的副作用甚至过敏反应等。对于长期健康状况差，无法独立服药的病人，就医前可以和帮忙照顾自己服药的家人确认这些信息，或者直接把自己正在服用的药品瓶子带上去就诊。有意思的是，“是药三分*”原文出自明代医学家刘纯所著的《药治通法补遗》。那时还没有什么西药，所以原文中的“药”指的是中草药。中国人有“西医治病、中医养生”的说法，但是我们在临床上看到病人由于服用中成药、中草药和膳食补充剂包括减肥茶等所造成的*副作用不胜枚举。许多常见急性肝脏、肾脏损伤的罪魁祸首就是这类药物。所以我在这里要提醒大家，中成药、中草药、膳食补充剂也是药品，并且医生在电子病历上往往看不到，千万不要忘记把这个信息提供给医生。关于过往的医学检查，包括化验、造影、其他检测比如胃肠镜、组织活检的报告等，我们最好平时存有备份并在就医的时候带上，以便医生按需查阅。医生为什么要听病人“讲故事”？首先我们要思考的是，病人陈述的现病史究竟给了医生怎样的帮助？第一，现病史能够帮助医生判断病情的轻重缓急。比如胃轻瘫综合征（Gastroparesis），是一种由于功能性胃动力失调而造成食物从胃里排空延缓的疾病，导致长期慢性恶心、呕吐、腹部疼痛、消化不良，胀气等症状。绝大多数的病人是在门诊就诊。但是如果病人告诉她因为长期严重的症状导致食欲和体重骤减，疲乏甚至卧床不起，头晕心悸，说明病人有脱水和严重营养不良，需要收治入院治疗，甚至鼻胃管来输送水和食物。第二，有些疾病的诊断标准就是基于病史，无需过多的检查。比如，病人有烧心、反酸的症状，尤其是饭后和卧躺时最为严重，服用非处方抗酸药物后症状明显好转。基于这样的病史，如果没有其他高风险的指标，病人就可以被诊断为患有胃食管反流，不需要做额外的检查。第三，医生对进一步检测方法的选择往往基于现病史。比如一个上腹部疼痛、饭后胀气、打嗝的病人，排便功能完全正常的情况下，我会推荐她先做胃镜，而无需做肠镜。最后，医生对许多疾病的治疗方案会基于现病史。比如，胃轻瘫综合征的病人，由于患有非致命的功能性疾病，且临床上并没有特效药，所以针对她的治疗就侧重于控制症状。每一位胃轻瘫综合征的病人显著的症状都有一些差别。有的病人的主要症状是腹痛，另外的病人是恶心呕吐，还有一些病人是消化不良和饱腹感。这些不同的症状会帮助我选择最合适的药物进行治疗。如何向医生陈述病情关于向医生陈述病情，我列举了几个描述病情的关键技巧供大家参考。总体来说，我们要使用具体、量化的词汇，挑2-3个重点症状，根据症状发生的时间线进行叙述。在描述症状的时候，我们要提供症状产生的时间、过程、关联性、病情变化、就诊经历、及近期病症。对于太过复杂的症状，可以考虑在平时积累一些病情日记。另外，很多时候通过照片来呈现症状也是很好的选择。比如图中的三种红疹，用语言表达可能有难度，但是从照片上一眼就能看出区别。医生短缺造成了医生与病人接触的时间被极尽压缩。电子病历系统虽然给就医带来了许多便利，但也给医生造成了书面任务的负担。从前大夫在我们的小本本上龙飞凤舞的几行字，现在被扩充成4-5页纸，为的是确保收费符合依据，也为医疗团队面对纠纷时提供法律保护。在美国看病，标准的面见医生时间是新病人30分钟，老病人15分钟。在梅奥诊所，新病人可面见医生1小时，老病人20-30分钟不等。中国医生更为短缺，我曾看到消化科医生的门诊一位病人只有3-5分钟的时间。所以，强尼医生推荐大家在就诊前想好对这次问诊最重要的2-3个病症，把重点叙述放在这些症状上。在描述病症的时候，我建议大家通过部位或者器官进行归类。比如在集中描述消化道症状时，不要把其他零散的内容也参杂进来，比如背痛、血糖控制不好、脖子上有个红疹子之类的。如果有空余的时间，再提及其他脏器的不适。当然，作为病人我们毕竟无法完美的症状归类，而且某些疾病确实会产生全身性的症状，所以我们只需要做到尽力而为。医生在问诊的过程中如果发现相互关联的症状，就会进行一些追问。除了语言表述之外，图表也是很好的辅助工具。如果你受这个疾病的困扰已经有相当一段时间，症状在此期间曾多次反复变化，同时你还接受过几次不同药物的治疗，那么就诊之前花小小的时间在纸上画一个简单的时间线就会尤其受益。我们可以来看一下上面这张图，是我根据之前那个例子中病人的描述总结出来的时间线。是不是一目了然呢？医生的专科领域不同，处理的病症有很大的区别。但是临床上对于病症的描述有许多的共性。这里我列举出了最常见最实用的几点。首先，医生想要知道病症的时长，大致分为急性（发生在几天前）、亚急性（几周前）、慢性（几个月、几年前）、急慢性（慢性病基础上急性恶化）等四类。症状的频率也很重要，是每天、每周、还是每月发生？不仅如此，许多疾病在发病前可能会受到一定事件的激发。比如，年轻人群体中越来越多的人被诊断出有IBS（肠易激综合征），主要症状为腹绞痛伴随腹泻、便秘、或两者皆有。许多人在症状出现前都记得吃坏了肚子，就是急性肠胃炎。虽然急性肠胃炎是一个随着时间会自愈的肠道感染，但是因为未知的原因，IBS患者从此以后就开始出现IBS的症状。所以我们知道急性肠胃炎经常是有IBS倾向性的人群中一种激发性的事件。症状与其他因素的关联也是一个需要强调的特性。比如，乳糖不耐受的人，腹痛腹泻症状就和食用乳制品直接相关。同样的例子还有乳糜泻，即一种对麸质食物过敏的疾病。除了食物之外，很多其他与症状相关的因素包括药物（鸦片类止痛片容易引起便秘）、压力（IBS症状在压力大的情况下会恶化）、姿势（食管反流在躺卧的时候往往更严重）等。病情变化对于慢性疾病来说是衡量疗效的重要指标之一。比如前面提到的克罗恩慢性肠炎，使用的药物常常伴随时间逐渐失效。病人会意识到病情的变化，比如腹痛、腹泻、便血的情况增加等。这时医生就要考虑增加药物的剂量或者换药了。病人的就诊经历是医生问诊的一部分。我在MayoClinic接诊病人的时候，会根据他们之前的就诊经历去分析：我是否同意之前医生的诊断和治疗方案？梅奥是否有更精准的测试来帮助我们确诊？梅奥是否有更有效的治疗方法？近期的病症是医生和病患所面对的最直接的挑战。有些病患病情复杂多变，回顾的时候很难记得所有的细节。好记性不如烂笔头，所以我鼓励我的病人养成写病情记录的习惯。病情日记并不需要很长，也不需要每天都记，只要抓重点，一两句话足矣。就诊前复习一下病情日记可以帮助我们在面见医生的时候更好地表述。我们来看上面的这个病情描述的正面例子以及我划的重点：
腹泻–重点
4个月前–时间线
吃坏肚子–激发事件
绞痛、上厕所–症状，使用了具体、量化的词汇：拧毛巾、不顺畅、量少、频繁、排便不净、粪便的描述
食物、药、工作生活的压力和变化-关联
上个月开始–时间线
越发严重–病情变化
每天–频率
肛门口很痛、夜里睡觉被痛醒–病情发展
整体感受和消化系统外发现的症状-整个人状态、体重
最后病人还在这里给我翻出了一张她粪便的照片给我看。
疼痛是最常见的就诊病症之一。关于疼痛的表述，强尼医生给大家推荐“OPQRST”这个好记的口诀，分别代表起始时间（Onset）、加重或缓解的因素（Provoking/Palliatingfactors）、性质（Quality）、位置和弥散性（Region/Radiation）、程度0-10（Severity）、和治疗手段（Treatment）。这里再提供一些疼痛性质的表述供大家参考。总结一下之前提到过的就诊预备的资料，让我们“时刻准备着”。因为医疗资源的紧缺，我们很多时候习惯了看病的交流是单向的。我告诉医生我有什么症状，医生跟我说要去做什么检查。长大后学医才发现医学教育中与病患的沟通是很重要的一部分。美国人看病时很注重行使自己知其然也知其所以然的权利，这是值得提倡的行为。这里我列举的是最常见的病患想要询问医生的问题。我们都知道医生治病救人，危重疾病的时候可能觉得自己和家人的性命就掌握在医生手里。然而，医生和病患相处的时间还是有限的，绝大多数情况下，我们的健康掌握在自己的手上。见完医生后，回家我们得自己学着戒烟戒酒、改善饮食、注意锻炼、按时正确服药、注意药物的副作用等等。在和医生有限的时间里，我们只有把这些细节问清楚问仔细，回家才能够更好地照顾自己。感谢Jessy姐的邀请，此文内容曾以语音形式分享给《北美书香会》的听众，也在此祝愿大家身体健康，万事如意。白大褂强尼的家我是强尼医生，目前就职医院---MayoClinic（妙佑医疗国际）,欢迎来到我的家。以一名医学工作者的身份，传播那些与你我日常生活息息相关的卫生健康知识；提供一个赴美学医、留美行医的青年医生关于生活的个人视角。
