指南速览遗传性结直肠癌临床诊治和家系 [复制链接]

遗传性结直肠癌根据有无息肉大致可分为2类，第1类是以息肉病为特征，包括家族性腺瘤性息肉病(FAP)等；第2类为非息肉病性结直肠癌，Lynch综合征是其中的重要代表。

本共识主要分为遗传性非息肉病性综合征、息肉病性综合征以及遗传咨询与基因检测等3部分，分别针对各个遗传综合征的定义、临床病理特征、诊断标准、治疗策略以及随访监测策略展开阐述和推荐。除了提供相应的诊断和治疗方案，更强调防治结合，注重对家系成员的遗传筛查和监测随访。本文仅对共识的相关图表进行摘录，感兴趣读者可订阅中华肿瘤学杂志年第一期。

非息肉病性综合征

临床诊断标准：

表1Lynch综合征诊断标准的比较

诊断标准

家系描述

附加条件

中国人Lynch综合征家系标准　

家系中至少有2例组织病理学明确诊断的结直肠癌患者，其中2例为父母与子女或同胞兄弟姐妹的关系(一级血亲)　

符合以下任一条件：(1)至少1例为多发性结直肠癌患者(包括腺瘤)；(2)至少1例结直肠癌发病年龄50岁；(3)家系中至少1例患HNPCC综合征相关肠外恶性肿瘤(包括胃癌、子宫内膜癌、小肠癌、输尿管和肾盂癌、卵巢癌和肝胆系统癌)。

Amsterdam标准Ⅰ　

家系中至少3例确诊的结直肠癌患者　

同时满足以下所有条件：(1)其中1例为其他2例的一级亲属；(2)至少累及连续的2代人；(3)至少1例发病年龄50岁；(4)除外FAP

Amsterdam标准Ⅱ　

家系中至少有3例确诊的Lynch相关肿瘤(结直肠癌、子宫内膜癌和小肠癌等)患者　

同时满足以下所有条件：(1)其中1例为其他2例的一级亲属；(2)至少累及连续的2代人；(3)至少1例发病年龄50岁；(4)除外FAP

注：HNPCC:遗传性非息肉性结直肠癌；FAP:家族性腺瘤性息肉病

家系筛查的诊断流程：

采用MMR免疫组化和MSI检测筛查Lynch综合征流程见图1、图2。

注：MMR：错配修复基因；CRC:结直肠癌；IHC:免疫组化；　a考虑到先行免疫组化或微卫星不稳定，再根据结果决定行胚系突变检测的时间较久，对于符合Amsterdam标准或中国人Lynch综合征家系标准、且有意愿将胚系突变的检测前置以辅助决定手术方式的初诊CRC患者可考虑术前直接行胚系突变检测；　b家族性CRCX型指符合Amsterdam标准，但是肿瘤组织呈微卫星稳定或未检测到MMR基因胚系突变的患者

▲图1采用MMR免疫组化检测筛查Lynch综合征流程图

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注：CRC:结直肠癌；MSI:微卫星不稳定；MSI－H:微卫星高度不稳定；MSI－L:微卫星低度不稳定；MSS:微卫星稳定；a考虑到先行免疫组化或MSI，再根据结果决定行胚系突变检测的时间较久，对于符合Amsterdam标准或中国人Lynch综合征家系标准，且有意愿将胚系突变的检测前置，以辅助决定手术方式的初诊CRC患者，可考虑术前直接行胚系突变检测；b家族性CRCX型指符合Amsterdam标准，但是肿瘤组织呈MSS或未检测到MMR基因胚系突变的患者

▲图2采用MSI检测筛查Lynch综合征流程图

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突变携带者的随访监控

表2Lynch家系中携带有错配修复基因胚系突变成员的随访监控策略

监测肿瘤类型

随访监控策略

结直肠癌　

(1)MLH1或MSH2突变携带者：20～25岁开始行结肠镜检查，每1～2年复查；若家族中结肠癌患者的初发年龄25岁，则筛查初始年龄较其提前2～5年；(2)MSH6或PMS2突变携带者：25～30岁开始行结肠镜检查，每1～2年复查；若家族中结直肠癌初发年龄30岁，则筛查初始年龄提前2～5年

子宫内膜癌和卵巢癌　

(1)已生育的可考虑子宫和双附件预防性切除术；(2)未行预防性手术者，当无临床症状时，建议每1～2年行子宫内膜活检以排除子宫内膜癌的风险，定期经阴道子宫双附件超声及血清CA检测等排除卵巢癌风险

胃癌和小肠癌

从30～35岁开始每1～2年进行胃十二指肠镜检查

尿路上皮癌

从25～30岁开始每年进行常规尿液检测

中枢神经系统肿瘤

从25～30岁开始每年常规神经系统检查

胰腺癌

缺乏有效的筛查手段

乳腺癌

常规乳腺癌筛查

息肉病性综合征

(一)经典型家族性腺瘤性息肉病

临床病理特征

临床上最常见的是FAP，包括CFAP和AFAP，是APC基因突变引起的常染色体显性遗传病，约占所有结直肠癌的1%。(1)CFAP：以遍布整个结直肠、数目个的腺瘤性息肉和微腺瘤为临床表现的常染色体显性遗传综合征。患者十几岁时开始出现腺瘤，如不治疗，至50岁时%的患者会转变为结直肠癌。(2)AFAP：具有10～99个同时性结直肠腺瘤，并有常染色体显性遗传特征的患者被定义为AFAP。与CFAP相比，AFAP患者有腺瘤数目少、发病年龄晚、更多地分布于近端结肠的特点。

表3CFAP和AFAP患者的临床特征

分型

腺瘤息肉数(个)

发病年龄(岁)

平均癌变年龄(岁)

癌变率(%)

CFAP

严重型

0

20

34

中间型

～0

10～30

42

AFAP

30～50

50～55

69

注：CFAP:经典型家族性腺瘤性息肉病；AFAP:衰减型家族性腺瘤性息肉病

临床诊断标准

注：FAP:家族性腺瘤性息肉病；CFAP:经典型家族性腺瘤性息肉病；AFAP:衰减型家族性腺瘤性息肉病

▲图3腺瘤性息肉综合征的基因检测筛查流程

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治疗方式

表4FAP不同手术方式的优缺点比较

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术式

未来发生肿瘤

未来随访监护

并发症

生活质量

TPC＋EI

无

无

并发症多，性功能降低，生育功能降低

永久造瘘

TPC＋IPAA

息肉常见，恶性肿瘤少见

每年检查Pouch和肛管

并发症少，性功能降低，生育功能降低

肛门功能因人而异

TAC＋IRA

息肉常见，恶性肿瘤2%～12%

每年检查直肠

并发症少，性功能影响小，生育功能影响小

肛门功能好

注：FAP:家族性腺瘤性息肉病；TPC:全大肠切除术；EI:回肠末端造瘘术；IPAA:回肠储袋肛管吻合术；TAC:全结肠切除术；IRA:回肠直肠吻合术

(二)PJS、JPS和SPS

PJS

又称遗传性PJS(简称黑斑息肉病)，是一种由LKB1(即STK11)基因胚系突变引起的、以特定部位皮肤黏膜色素斑和胃肠道多发错构瘤息肉为特征的常染色体显性遗传病。

注：PJS:遗传性色素沉着消化道息肉病综合征；DBE:双气囊小肠镜；　a根据息肉数目、体积、分布密度程度决定

▲图4PJS综合治疗模式图

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SPS

表5PJS、JPS和SPS的临床病理特征和家系随访情况比较

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综合征

全称

遗传学病因

遗传特征

病理类型

临床特征

息肉好发部位

临床风险

治疗方式

患者随访方案

突变携带者或家系成员随访方案

PJS　

Peutz－JeghersSyndrome　

LKB1(即STK11)基因突变　

常染色体显性遗传　

错构瘤息肉　

皮肤黏膜色素斑、胃肠道多发错构瘤息肉　

全消化道分布，特别是高位空肠　

息肉引发的梗阻、套叠、出血、穿孔、恶变以及肠外合并症　

内镜下治疗＋外科手术　

息肉数目较多、体积较大、分布较密集者应每年进行1次小肠镜检查；息肉数目较少、体积较小、分布较稀疏者可每2～3年复查1次小肠镜

无基因突变者同普通人群，携带突变基因者每2年小肠镜检查　

JPS　

JuvenilePolyposisSyndrome　

BMPR1A或SMAD4基因突变　

常染色体显性遗传　

幼年性息肉　

胃肠道多发幼年性息肉　

胃肠道，主要是结直肠　

息肉引发的梗阻、套叠、出血、穿孔和恶变　

内镜下治疗＋外科手术　

每1～2年复查胃镜和结肠镜(主要是结肠镜)　

无基因突变者同普通人群，携带突变基因者每2年结肠镜检查

SPS　

SerratedPolyposisSyndrome　

具体遗传病因未明　

家族遗传倾向　

锯齿状息肉　

结肠内多发和(或)较大的锯齿状息肉

结肠，主要是乙状结肠　

息肉继发恶变、梗阻和出血　

内镜下治疗＋外科手术　

每1～2年复查结肠镜　

比先证者年轻10岁开始，每1～2年复查结肠镜　

注：PJS:遗传性色素沉着消化道息肉病综合征；JPS:幼年性息肉综合征；SPS:锯齿状息肉病综合征

本文来源：选自《中华肿瘤杂志》,40(1):64-77.