编者按：年度“例例精彩”mCRC精准治疗病例大赛区域赛落下帷幕，在此感谢每一位参赛医生带来的精彩病例。今日继续分享区域赛中的优秀病例，与各位同道交流诊疗心得。
本期病例提供者：王轶卓单位：医院肿瘤中心
病例详情↓↓↓
病例简介
基本信息
患者，男，64岁
现病史：因粘液脓血便伴有里急后重3个月就诊于我院门诊。肠镜（年10月15日，门诊）：结肠距肛门28cm见一息肉样隆起，表面粗糙，约2.5×2.0cm，活检3块，易出血；直肠距离肛门5-10cm见一溃疡型病变，基底被污秽苔，周边堤样隆起，环周约1/2，取活检。病理提示：结肠腺瘤，直肠腺癌。彩超提示（年10月14日）：肝内多发占位。后患者为进一步治疗入我科。
既往史：4个月医院对症治疗后好转，无后遗症。否认肿瘤家族史。
入院检查
入院查体：身高：cm，体重：75kg，体表面积1.99m2。上腹部有轻压痛，无反跳痛及肌紧张，余查体未见阳性体征。直肠指诊：距离肛门7cm可触及肿物，退指指套染血
ECOG评分1分
无癌痛
PG-SGA评分1分，无需营养支持治疗
血常规、血生化未见明显异常。
肿瘤标志物：CEA.21ng/ml，CA.45U/ml，CA.64U/ml
基因检测：KRAS、NRAS、BRAF、PIK3CA野生型
免疫组化：HER-2（-）,MLH1（90%+）,MSH2（90%+）,MSH6（90%+）,PMS2（90%+）
入院影像学检查
（.10.17）肺部CT：未见明显异常
（.10.17）腹部增强CT：直肠癌伴有周围多发淋巴结转移；肝多发转移（12枚），大小约0.4-9.6cm。
（.10.21）肝脏增强MRI：肝转移（12枚），大小0.7-11cm。
（.10.21）盆腔增强MRI：直肠癌伴周围多发淋巴结转移，符合T3N2M0，MRF（+），EMVI（-）
颅内MRI未见明显异常。
心电图、心脏彩超正常。
诊断
直肠中分化管状腺癌IV期（cT3N2M1a）
肝脏多发转移
第1次MDT讨论
MDT讨论
会诊科室：胃肠外科、肿瘤内科、肝胆外科、放疗科、影像科
我院多学科会诊意见：
该患者为潜在可切除的直肠癌同时性肝转移，直肠原发灶技术上可切除，但目前无出血、梗阻表现，直肠原发灶暂不行手术切除；肝脏多发转移12枚，11枚病灶集中在右半肝，肝左外叶有1处转移灶，技术上可切，但生物学行为差，病灶较多、较大。
治疗目标：积极转化治疗，争取达到NED。
治疗策略：建议化疗+靶向治疗为主的综合治疗。
鉴于患者全RAS和BRAF基因均为野生型，转化治疗方案：FOLFOX联合西妥昔单抗。治疗后评效决定下一步治疗。
治疗经过：一线治疗（10—）
方案：联合西妥昔单抗
周期：7
疗效评价：
治疗前靶病灶（肝脏）SOD：11cm+9.6cm=20.6cm
治疗后靶病灶（肝脏）SOD：4.2cm+4.7cm=8.9cm
肝脏靶病灶：PR（缩小57%）
直肠及淋巴结病灶：直肠病灶无变化，淋巴结较前缩小，疗效评价为非PR/非PD
综上，根据RESIST标准，总体疗效评价为PR，肿瘤标志物明显下降
不良反应：1级皮疹
第2次MDT讨论
MDT讨论
会诊科室：胃肠外科、肿瘤内科、肝胆外科、放疗科、影像科
我院多学科会诊意见：
该患者为潜在可切除的直肠癌同时性肝转移，经7周期化疗联合西妥昔单抗治疗后，影像显示肝脏病灶数量减少（原12枚病灶减少至6枚），体积较前明显减小；直肠原发灶未见明显变化，系膜淋巴结较治疗前缩小，总体疗效评价为PR，治疗有效。可考虑行直肠及肝转移灶同期切除，根据术后病理决定后续治疗。
治疗经过：直肠癌根治术，右半肝切除，肝左叶病灶切除
治疗经过：（年4月17日）肝左内叶术区旁病灶、肝左外叶术区切除后区域相邻腹膜行微波消融，肝左叶膈顶新发病灶因位置问题未行处理，后再次来我科
第3次MDT讨论
MDT讨论
会诊科室：胃肠外科、肿瘤内科、肝胆外科、放疗科、影像科
我院多学科会诊意见：
针对患者目前情况，肝脏病灶技术上可切除，也可行SBRT，但因短时间进展，考虑生物学行为不佳，暂建议全身系统治疗，后续可考虑局部治疗，争取再次达到NED。患者一线治疗失败，建议更换二线治疗，方案推荐：FOLFIRI联合贝伐珠单抗治疗，治疗后评效决定下一步治疗。
治疗经过：二线治疗（05-08）
方案：联合贝伐珠单抗
周期：6
疗效评价：缩小SD
不良反应：2级中性粒细胞减少，对症治疗后好转。
治疗经过：SBRT（年8月8日-年8月16日）针对肝病灶行SBRT：6GY×8F后停止治疗，进入随访
评效：PD（二线治疗停止后三月）治疗建议：针对新发肝病灶，考虑射频消融治疗，但因病灶太小，彩超下找不到，建议患者1月后复查影像，是否可行局部治疗。
NGS检测
RAS、BRAF未检测到突变
NTRK、ALK、ROS1等未检测到突变
ERBB2未检测到突变和扩增
MSS
TMB：术后组织3.4个突变/Mb，血9.2个突变/Mb
治疗经过：三线PD1单抗联合瑞戈菲尼治疗中（年3月22日-现在）
治疗小结治疗体会1.该患者初诊为直肠癌同时性肝转移，本着治疗目标为导向、多学科综合诊治的原则，注重局部治疗手段介入的时机和方式，从而努力改善患者的生活质量和生存期。2.转化治疗可以提高结直肠癌肝转移患者的手术切除率，从而改善患者的生存。同时，目前还包括很多非手术局部治疗手段，包括射频消融治疗、立体定向放疗等，这进一步丰富了CRC肝转移处理手段。在转化治疗过程中紧密动态追踪病情变化，及时确认局部治疗时机。但该患者每次在全身系统治疗有效前提下，进行局部治疗介入后，短时间内肝脏反复出现小的新发转移，是肠癌肝转移最让人困惑的类型，经过多次MDT会诊，本着NED为导向的治疗目标，2次努力让患者达到NED状态。3.患者目前处于三线PD1单抗联合瑞戈非尼治疗中，还没有进行治疗后的肿瘤评估。若三线治疗进展，后线是否可以选择西妥昔单抗再挑战也是值得思考的问题。年11月发表在JAMAOncology上CRICKET研究证实，经过一线西妥昔单抗联合化疗、二线贝伐珠单抗联合化疗之后，三线给予西妥昔单抗治疗部分患者可能有效，本例患者一线治疗后手术标本，连同目前进展后采血进行了NGS检测，RAS仍为野生型，同时也不存在HER-2扩增或有意义的突变，因此，西妥昔单抗再挑战也是可以考虑的。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
