被患者誉为白癜风克星 http://disease.39.net/bjzkbdfyy/170707/5523371.html作者：张嫣,王一倩,卢晨,于晓峰
医院消化内科
嗜酸细胞性胃肠炎（eosinophilicgastroenteritis，EG）是以胃肠道各层大量嗜酸性粒细胞（eosinophil,EOS）局限或弥漫性浸润为特征的少见消化系统疾病。美国报道其过去50年的发病率为（8.48～28.0）/10万，发病高峰年龄为30～50岁，性别差异不明显。因EOS浸润胃肠道的部位和层次不同，EG临床表现多样，加上临床医师对该病认识不足，漏诊、误治并不少见。本研究对医院自年以来经病理确诊的10例EG患者的临床资料进行分析，探讨其临床表现、诊断和治疗。
研究如何开展的？
1．研究对象：
纳入年1月至年12月在医院经病理确诊并住院治疗的EG患者10例。男5例，女5例。年龄范围为16～85岁，年龄为（53.6±17.4）岁。
2．诊断标准：
①Talley标准：有腹痛、腹泻等胃肠道症状；消化道（食管到结肠）活组织检查结果显示1个或1个以上部位EOS浸润或腹腔积液中有EOS；除外寄生虫感染和胃肠道EOS增多的疾病，如嗜酸性粒细胞增多症、结缔组织病、CD、原发性淀粉样变性、肿瘤等。
②Klein标准：根据EOS对消化道壁浸润层次的不同，将EG分为3型。黏膜型，EOS仅局限于黏膜层和黏膜下层；肌型，EOS浸润达肌层，可引起完全性或不完全性肠梗阻；浆膜型，EOS浸润浆膜层，可侵犯淋巴结、腹膜等产生腹腔积液。
③病理标准：食管黏膜活组织检查示每个高倍镜视野中EOS15个，胃、十二指肠和回肠每个高倍镜视野中EOS多于20～30个，结肠每个高倍镜视野中EOS多于20～50个。
3．内镜检查：
①胃镜检查至十二指肠降部，观察胃十二指肠黏膜颜色、血管纹理变化，有无充血、水肿、糜烂、出血、溃疡和增生，同时取胃窦和十二指肠黏膜行病理学检查。
②肠镜检查至升结肠，观察直肠、乙状结肠、降结肠、横结肠和升结肠黏膜颜色、血管纹理变化，有无充血、水肿、糜烂、出血、溃疡和增生等，同时取各部位多点肠黏膜行病理学检查。
4．治疗方案：
有明确饮食过敏者给予饮食回避。药物治疗给予抗过敏药（酮替芬、氯雷他定、氯苯那敏等）、白三烯受体拮抗剂（孟鲁司特钠）、抑酸剂（奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑），疗程为4～8周。对于难治性溃疡出血、上消化道梗阻、饮食回避和药物治疗无效者，应用糖皮质激素0.5～1.0mg·kg-1·d-1，疗程为8～12周。
研究得出了什么结果？
1．临床表现：
10例EG患者的临床表现差异较大，除1例因糖尿病住院行胃肠镜检查时发现胃角、胃窦、胃底和乙状结肠固有层间质交界处EOS而无临床表现外，其余9例患者至少表现出一种消化道症状，其中以腹痛最常见，可同时伴有腹泻、呕吐、便血、反酸、食欲减退和体质量下降等消化道非特异性症状。腹痛并无规律性，其性质也呈多样性，以慢性、反复发作性腹痛为主，疼痛多能耐受、不剧烈，但有时也可呈阵发性绞痛。其他症状依次为恶心、呕吐3例，多于阵发性腹痛时发作，呕吐物为胃内容物；腹泻2例，排便每天3～10次，为稀水样便或黏液便；粪便隐血试验阳性2例；腹腔积液1例；盆腔积液1例。EG患者常无明显腹部体征，无反跳痛和肌紧张。腹部压痛2例，移动性浊音阳性1例。存在过敏性疾病2例，其中1例为支气管哮喘，1例为过敏性鼻炎。
2．实验室检查：
10例EG患者白细胞计数为(11.89±8.07)×/L，EOS计数为(4.61±6.43)×/L，其中EOS计数高于正常者8例。所有患者肿瘤标志物、自身抗体（抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体、抗壁细胞抗体）检查均阴性。1例患者行腹腔积液穿刺引流，腹腔积液为淡*色、浑浊，无血性腹腔积液，常规和生物化学检查提示渗出液；除腹腔积液细胞病理或分类计数发现中性粒细胞和大量EOS外，腹腔积液其他常规、生物化学、腺苷脱氨酶、乳酸脱氢酶、肿瘤标志物等检查均无异常。2例患者行骨髓活组织检查，排除血液系统疾病。
3．影像学检查：
10例患者行腹部超声检查，提示腹腔积液1例、盆腔积液1例、肠管节段性改变2例。1例患者行立位腹部X线片检查示多发气液平面。CT检查示EG受累部位表现为消化道管壁水肿、增厚(图1A、图1B)，呈连续性分布，管壁柔软；CT增强检查示病变黏膜强化明显，黏膜皱襞粗大，管壁呈中等至明显强化；1例患者可见肠系膜和腹膜后淋巴结肿大(图1C)。腹部CT检查示累及黏膜层的患者，影像学未见明确异常表现；累及肌层、浆膜层的患者，可见胃窦、十二指肠、小肠、结肠管壁增厚；累及浆膜层的患者，可见腹腔积液(图1D)。
图1
腹部计算机断层扫描检查结果 A.增强检查动脉期示胃壁增厚 B.平扫示小肠壁广泛增厚 C.平扫示肠系膜和腹膜后淋巴结肿大 D.平扫示腹腔积液
4．内镜和组织病理学检查：
7例患者行胃镜检查，8例患者行结肠镜检查。胃镜检查示：胃黏膜正常4例，胃黏膜充血红斑2例，胃黏膜糜烂、溃疡1例；病变分布在胃底、胃角前壁底侧、胃窦大弯前壁的窦体交界处等部位(图2A,图2B,图2C)。结肠镜检查示：全结肠和直肠黏膜充血、水肿3例，横结肠、升结肠、乙状结肠和直肠黏膜充血、水肿1例，升结肠黏膜充血、水肿1例，乙状结肠黏膜充血、水肿2例，全结肠和直肠黏膜正常1例；黏膜病变累及全结肠和直肠(图2D,图2E,图2F,图2G,图2H)。所有患者均在病变或病变周边黏膜取材，数量为3～8个，病理活组织检查可见受累黏膜有局灶或弥漫性EOS浸润(图3A、图3B)。在胃镜检查示胃黏膜表现正常的4例患者中，病理活组织检查示EOS浸润；在结肠镜检查示胃黏膜表现正常的1例患者中，病理活组织检查示EOS浸润。
图2
胃镜与结肠镜检查结果 A.胃镜检查示胃底黏膜充血、糜烂 B.胃镜检查示胃角前壁黏膜充血、糜烂 C.胃镜检查示窦体交界处黏膜充血、糜烂 D.结肠镜检查示升结肠黏膜充血、水肿 E.结肠镜检查示横结肠黏膜充血、水肿 F.结肠镜检查示降结肠黏膜充血、水肿 G.结肠镜检查示乙状结肠黏膜充血、水肿 H.结肠镜检查示直肠黏膜充血、水肿
图3
病理活组织检查示大量嗜酸性粒细胞浸润 苏木精-伊红染色 A.低倍放大 B.高倍放大
5．治疗效果：
4例患者接受糖皮质激素治疗，同时给予抑酸、保护胃黏膜等对症支持治疗，3～5d后腹痛、腹胀症状明显减轻，1～2周后消化道症状消失；其中1例腹腔积液患者治疗2周后，腹腔积液逐步消失。泼尼松逐步减量，一般1～2周减5mg，减至10mg维持剂量。3～4个月后停用泼尼松，随着症状的缓解，外周血EOS计数逐渐降至正常水平。非糖皮质激素治疗组中2例患者给予剔除食物过敏原、抑酸等对症治疗；3例患者给予氯雷他定抗过敏、抑酸治疗。接受糖皮质激素治疗患者，症状在1周内均得到有效缓解，复查结果示EOS计数较前明显下降；未予糖皮质激素治疗患者，症状缓解时间长，EOS计数随症状缓解逐渐下降。此外，1例因慢性阑尾炎急性发作行阑尾切除术，术后病理诊断为嗜酸粒细胞性阑尾炎。
研究有哪些提示？
EG的发病机制目前尚不明确，可能与以下因素有关：
①Ⅰ型变态反应性疾病，与外界过敏原接触后，胃肠道产生抗原抗体反应，激活补体产生C3a，与EOS表面的受体C3结合。
②T淋巴细胞亚群失衡在EG的发病过程中起重要作用，表现为Th1免疫作用下降，从而导致Th1与Th2失衡，Th2免疫应答占优势，进而引起过敏反应性疾病。
③EG参与宿主的防御机制，在超敏反应的作用下，肥大细胞因脱颗粒触发炎症反应，进而释放炎性介质（如IL-5、IL-3、EOS趋化因子等），导致大量EOS激活。
④H.pylori感染：部分EG患者在H.pylori根除后症状得到缓解，但EG与H.pylori感染是否有关，尚需要进一步研究证实。
EG可发生于任何年龄人群，患者病程长短不同，短则数周，长者可达数十年。EOS浸润可从食管延至直肠，胃肠镜检查是EG的常规检查，内镜下主要表现为黏膜充血、糜烂，血管纹理不清或增生等炎症表现，无明显特异性，故临床误诊和漏诊率较高，甚至90%。年Klein提出EG的临床分型，根据EOS浸润层次的不同，将EG分为黏膜型、肌型和浆膜型。由于EOS浸润的层次不同，临床表现也不同，黏膜型患者多数会出现消化不良、粪便隐血试验阳性等，肌型患者常表现为肠梗阻症状，而浆膜型患者则可出现腹腔积液，且多见于女性。
大多数EG患者呈现慢性、反复发作的临床病程，多表现为低热、恶心呕吐、纳差、腹痛等，也有少数患者可因肠梗阻而急性起病。根据患者的肠道病变部位、病理类型，以及EOS在胃肠道浸润深度、浸润范围的差别，各型的临床表现也不同。黏膜型最常见，患者多伴有过敏症状，如哮喘、荨麻疹等，恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、体质量下降、贫血等伴发症状多见。肌型患者可因胃肠道管壁增厚、结节改变而出现管腔狭窄，表现为肠梗阻或幽门梗阻，少数患者可因肠梗阻急性起病。浆膜型少见，患者可出现浆膜层增厚，肠系膜淋巴结肿大、渗出性腹腔积液，腹腔积液脱落细胞学检查可见大量EOS浸润。3型也可混合存在，因此患者的临床表现缺乏特异性。
EG误诊的常见原因：
①EG的临床表现缺乏特异性，易诊断为结核性腹膜炎、消化道溃疡、腹腔恶性肿瘤等；
②临床上多将外周血EOS计数升高归因于过敏或寄生虫感染等常见病，未再进一步寻找EOS计数升高的原因；
③骨髓穿刺有助于排除白血病等血液系统疾病，但部分患者由于未认识到骨髓穿刺检查的重要性而拒绝检查；
④内镜下黏膜活组织检查的广度和深度不够，EG检出率低；
⑤未进行腹腔积液检查或检查不全面。
因此，临床上对于原因不明的腹痛、腹腔积液、外周血EOS计数升高的患者，需要综合胃肠镜、外周血EOS计数及其比例和影像学等检查进行判断，扩大胃肠道内镜检查或影像学检查的范围，以避免误诊。
由于EG的患病率低，缺乏大样本、随机对照试验证实的标准治疗方案，目前治疗主要包括饮食回避、糖皮质激素治疗、免疫治疗和手术治疗。剔除饮食主要是根据医师经验或过敏原检测结果，剔除6类常见的致敏食物，包括牛奶、大豆、鸡蛋、小麦、坚果和海鲜。糖皮质激素仍为应用最广泛且主要的治疗药物，每天0.5～1.0mg/kg泼尼松可以使大多数患者的症状在2～14d内得以改善，但部分患者在糖皮质激素减量或停药时症状复发，需要加用其他免疫调节药物，包括细胞因子阻断剂（硫唑嘌呤、美泊利单克隆抗体）、抗IgE单克隆抗体（奥马珠单克隆抗体）、酮替芬（H1受体拮抗剂）、色苷酸钠（肥大细胞膜稳定剂）、孟鲁司特钠（白三烯受体拮抗剂），但上述药物治疗EG多为国内外的个案报道，缺乏大样本、循证医学证据。对于由EG导致的肠梗阻给予糖皮质激素治疗后可缓解，并不推荐手术治疗，但若出现消化道穿孔，则需要外科手术修补。本研究中共有4例患者接受糖皮质激素治疗，且症状多于l周内改善。
总之，EG临床表现缺乏特异性，对于有消化道症状（尤其是腹痛）并伴外周血EOS计数升高的患者，应考虑EG可能。内镜检查时需多部位活组织检查，尤其是在胃、结肠和直肠等部位，即使是在内镜下表现正常的部位也应取活组织检查，以提高对EG的诊断率。糖皮质激素是治疗该病的基础用药，但对于糖皮质激素依赖或有糖皮质激素禁忌证的患者，需要加用其他免疫调节药物。此外，对于该类药物治疗的报道目前多为小样本，尚缺乏统一的治疗共识，有待于进一步研究。
来源：张嫣,王一倩,卢晨,等.嗜酸细胞性胃肠炎十例临床诊治分析[J].中华消化杂志,,39(11):-.
转自：消化科空间
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