结肠癌的远处转移主要是肝脏，结肠癌肝转移晚期患者常有不同程度的腹痛，约50%的患者会发生术前或术后肝脏转移。约有30%的患者在手术前已有B超或CT无法检测的阴匿性肝转移。但是只有很少的一部分(10%-0%)适合手术切除，且其中70%术后复发。除肝脏转移外，结肠癌的淋巴转移也较为常见。为此，浙江大学医院MDT团队为您带来一例晚期结肠癌多发转移转化治疗病例分享。
病例详情
基本情况
患者男，45岁，因“下腹部胀痛半年余，加重伴恶心1月余”于-05-16首次入院。
既往史：医院行阑尾炎切除术，其余无特殊。
个人史、家族史：无殊。
初步检查
-05-06外院电子肠镜示：插镜至距肛约80cm，升结肠见环壁生长新生物占管腔约4/5，管腔狭窄，再进镜困难，表面充血糜烂，质地韧，取活检考虑结肠癌。专科查体：腹稍膨隆，右下腹可见约3cm陈旧性手术瘢痕，下腹部轻压痛，无反跳痛，未及明显肿块，移动性浊音阴性。直肠指检距肛6cm内未及肿块，指套无染血。ECOG：0分辅助检查：Hb：14.6g/dl；ALT：4U/L；AST：0U/L；大便隐血检查：阴性；CEA：5.87ng/ml；CA19-9：96.64IU/ml。胸部CT平扫：两肺尖局限性肺气肿。腹部CT增强：右侧升结肠占位，结肠癌可疑，突破浆膜面考虑，邻近增大淋巴结。
临床诊断
右半结肠癌肝脏转移
ECOG：0分
诊疗过程
-05-19行腹腔镜辅助右半结肠癌根治术。
术中所见：升结肠近回盲部可见一肿块，3*4cm大小，质硬，浸润至浆膜，系膜根部及回结肠血管旁可及肿大淋巴结，余肝、胆、胃、胰、腹盆腔探查未见明显异常。
术后病理：右半结肠切除标本，肿瘤距回盲瓣cm，溃疡型，肿瘤大小4*3.3cm，中分化腺癌，浸润累犯外膜层，上、下切缘阴性，淋巴结见癌转移（+/1）。
术后分期：pT3N1bcM0，ⅢB期。
-06-09、-07-0、-07-3、-08-13、-09-03、-09-4行6周期XELOX方案化疗。
术后辅助化疗：患者化疗耐受尚可，化疗期间曾出现Ⅱ度骨髓抑制，未见明显肝肾相关*副反应。
术后监测：-07-4全腹增强CT：结肠术后改变。
-09-0肝脏B超：肝内脂质沉积。
-09-0胸部CT：两肺尖局限性肺气肿。
-10-4PET-CT检测
PET-CT检查示肝左叶段靠近第肝门部见结节状放射性摄取增高软组织密度影，最大SUV值约9.4。
-10-8上腹部MR增强检查
-11-04肝脏超声造影：左肝外上段偏强回声结节，界清，轮廓欠规则。
基因检测：KRAS/NRAS野生型、BRAFVE突变型、MSS。
MDT讨论策略
该患者的治疗目标是什么？
下一步治疗策略如何制定?
肝转移灶评估：可切除。
治疗目标：R0切除。
治疗策略：肝转移灶手术
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.11.7行“腹腔镜下肝脏转移瘤切除术”。
术中所见：左肝顶可见一大小约1×1cm大小结节，质硬，与周围正常组织界限不清。右肝下缘可见一0.4cm×0.5cm灰白色结节，边缘不清，质韧。术中超声探查未见其余肝脏病变。余腹盆腔、腹膜、胃、脾、结肠及肠系膜等未见转移病灶。
术后病理:（左、右）肝，腺癌，结合病史及免疫组化，考虑肠道来源。
-11-3上腹部CT增强
术后影像学随访
肝脏术后，右肝一病灶放射性分布浓聚，最大SUV值为5.；左肝病灶放射性分布稀疏。
建议患者进一步行肝脏MR检查，并进行MDT讨论，患者表示抗拒化疗，后患者于-03-01行肝动脉栓塞治疗1次。
-03-30上腹部MR增强
影像学随访：肝脏新发转移灶（较.10.8）。
下一步治疗策略讨论
肝转移灶评估：可切除，但手术切除创伤和风险较大；射频治疗难度大。
基因状态:KRAS/NRAS野生型；BRAF突变型；MSS。
治疗目标：NED。
治疗策略:肝转移灶SBRT，联合FOLFIRI±贝伐珠单抗方案化疗。
实际治疗：肝脏病灶SBRT治疗。
-04-07-04-17行肝脏转移灶立体定向放射治疗；
6MV-XSADDTcGy/5F/11d，隔日一次；
SBRT治疗结束后患者拒绝行化疗。
-05-19、07-10上腹部MR增强
PET-CT检查-06-8
后腹膜淋巴结肿大，FDG摄取增高，最大SUV值9.1；
肝右叶高密度影，FDG未见异常摄取。
-07-14全腹部CT增强
肝脏术后改变，胆囊窝旁结节，腹膜后淋巴结肿大，转移考虑。
下一步治疗策略讨论
目前病灶评估情况?
该患者的治疗目标是什么？
下一步治疗策略?
病灶评估：肝转移灶（3枚）可切除；后腹膜淋巴结不可切除。
治疗目标：NED。
治疗策略：后腹膜淋巴结行SBRT治疗，同时联合FOLFOXIRI+贝伐珠单抗化疗，每个月评估病灶，争取手术机会。
腹膜后淋巴结SBRT治疗00-07-4至07-8行后腹膜淋巴结转移灶立体定向放射治疗；6MV-XSADDT3cGy/3F/5d；
放疗前行CBCT合野；
-08-14上腹部MR增强
-08-15行FOLFOXIRI+贝伐珠单抗化疗1次；
第1次化疗后患者胃肠道反应较大，其他*副反应不明显，患者拒绝继续三药方案化疗。
-09-01、-09-15、-09-9行FOLFIRI+贝伐珠单抗化疗3次，患者耐受可。
-10-1腹部CT增强
胸部CT平扫（-10-11）：两肺尖局限性肺气肿。
-10-13上腹部MR增强
下一步治疗策略讨论
疗效评价：肝转移灶PR；后腹膜淋巴结CR。
治疗目标：NED。
治疗策略：贝伐珠单抗停药6周后行肝转移灶切除术，围手术期完成至少半年化疗。
经过MDT讨论，-10-17行FOLFIRI方案化疗1次。
-11-13上腹部MR增强
手术：-11-14行肝转移瘤切除+胆囊切除术+术中B超。
术中所见：腹腔内无腹水，肝脏局部与膈肌粘连，肝镰状韧带、左肝近第二肝门处、左肝外叶、胆囊底旁各可及直径约1cm质硬结节，予切除后，行术中B超未见肿块残余；探查余腹未及异常。
病理：1.（镰状韧带）（左肝第二肝门处）中-低分化腺癌，累犯神经；（左肝外叶）（胆囊底）高-中分化腺癌；结合病史及免疫组化，考虑肠道来源。.慢性胆囊炎。
-1-11上腹部MR增强
肝转移瘤及胆囊切除术后，左肝外叶Ⅲ段下缘囊样结节。
继续治疗：-1-08行FOLFIRI方案化疗。-1-4、-01-08、-01-6、-0-11、-03-07、-03-9、-04-6行FOLFIRI+贝伐珠单抗方案化疗7次。
患者化疗耐受尚可，胃肠道反应稍明显，化疗期间曾出现Ⅱ度骨髓抑制，未见明显肝肾相关*副反应。
-0-1、04-19上腹部MR增强
-04-17胸腹部CT
肝转移瘤及胆囊切除术后，右半结肠术后改变。两肺尖局限性肺气肿。
-05-31上腹部MR增强
-06-04PET-CT检查
PET-CT示：肝内转移治疗后，现肝内多发低密度结节，FDG代谢增高，考虑转移，其中一较大转移结节侵犯胃窦部；
门腔间隙及腹膜后血管旁多发小淋巴结，FDG代谢未见异常增高，考虑炎性淋巴结。
-06-06胃镜检查：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂（胃窦部黏膜红白相间，以红为主，粗糙，少许糜烂充血斑）。
活检病理：（胃窦小弯）胃窦粘膜，慢性轻度浅表性炎；幽门螺杆菌：阴性。
下一步治疗策略讨论
疗效评价：肝转移灶PD。
治疗目标：姑息性治疗。
治疗策略：行TACE治疗，根据疗效决定后续治疗方案。
-06-0、-07-5行TACE次。
-07-16CEA:14.31ng/ml，CA19-9:1.16IU/ml；
-08-0CEA:7.08ng/ml，CA19-9:45.8IU/ml。
-08-7拟行FOLFOXIRI+贝伐珠单抗化疗。
患者使用奥沙利铂期间出现胸闷、恶心等不适反应，遂暂停该次化疗用药，此后患者不规律随访，期间外院不规律行4周期贝伐珠单抗单药治疗。
-01-9PET-CT检查
肝顶部、肝包膜下、右侧腹膜结节FDG均摄取增高，转移考虑。胃小弯内侧缘小结节，FDG摄取增高，转移不除外。
双侧精囊腺FDG摄取增高，转移不除外。
两肺多发小结节，左下肺结节FDG摄取增高，转移不除外。
MDT讨论后建议患者行呋喹替尼或瑞格菲尼治疗。患者决定行呋喹替尼治疗，目前已行治疗6月，本月评估提示肝内新发小病灶，-07-5MDT建议加用PD-1。
我院MDT讨论后建议患者行VIC方案，或呋喹替尼/瑞格菲尼治疗
患者-0起行呋喹替尼治疗6月。
-07-3胸部ct：两肺多发小结节，转移不除外；
-07-6特瑞普利单抗+呋喹替尼1次。
-08患者出现肠梗阻，经保守治疗后，患者于.9去世。
病程回顾
病例小结
该患者为晚期右结肠癌肝脏多发转移，治疗期间因耐受等因素无法行三药联合治疗，遂行转化治疗+手术治疗。期间多次出现疾病进展，目前口服呋喹替尼。该患者经过化疗联合靶向以及手术治疗后已获得长达34月+长生存周期。该患者治疗三月出现PR后，进一步治疗方案又该如何选择。肺部感染是否与化疗及靶向治疗有关联，如何防治？若未出现肺部感染，后续治疗方案？这些问题均需MDT讨论共同决定患者的最佳治疗方案。
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