▲邓铁涛（.10-.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者。（摄像陈安琳）
每天18时，以案说医。医案是中医临床实践的记录，体现了诊疗过程中理、法、方、药的具体运用，是医家诊治疾病思维过程的表现。历代名家医案是中医药宝库中的瑰宝。我们推出栏目，以期传承精华，启迪我辈，共同进步。
吴某，女，时年47岁。年3月9日初诊。
患胃病30余年，近三个月加剧，纳呆消瘦，间歇性呕吐，某医院作纤维胃镜检查诊断：浅表性萎缩性胃炎及十二指肠球炎、胃下垂。经治疗未见好转，入本院后经补液、解痉止痛、镇静、消炎等治疗，呕吐止，继以助消化药后渐好转，能进半流质食物，但每日进食只一两左右，故体重仍在下降，几个月来共减重12公斤。
诊见：面色*滞少华，唇黯，舌黯嫩、齿印、舌边有瘀点瘀斑，苔剥近于光苔，只于舌根部尚有疏落之腐苔，脉左弦细，右虚寸弱尺更弱，低热，大便7天未行，背部夹脊有多处压痛点。
辨证：此乃气阴大虚，胃失煦养，血失鼓动，瘀阻脉络之候。
治法：补气健脾和胃，养阴救津，佐以活血通络，兼退虚热。
处方：太子参24克，云苓12克，怀山药12克，石斛9克，小环钗9克，丹参12克，鳖甲30克(先煎)，麦芽18克，甘草5克。
另：参须9克，每周炖服一次，7剂。
3月15日二诊低热退，精神较好，食量稍增，唯大便尚秘结难排，面色由*滞转稍有润泽，唇黯，舌嫩色黯，苔薄白(中根部)，舌边见瘀斑，脉右细弱，左细而弦，稍滑缓。病有起色，治守前法，于前方中加白术9克，火麻仁18克，另炖服参须9克，每5天一次。
3月22日三诊
又见低热，开始有饥饿感，大便仍靠开塞露始能排出。舌嫩胖色黯，舌边有瘀斑，苔薄白润，脉缓细弱，右稍弦。
处方：太子参30克，云苓12克，怀山药18克，石斛18克，小环钗10克，丹参15克，鳖甲30克(先煎)，麦芽18克，百合15克，甘草5克。
另：炖服参须9克，每四天一次，7剂。
3月29日四诊头痛头晕，月经来潮已3天，翌日将净；胃纳转佳，每餐能尽半两米饭；唇黯稍淡，舌黯嫩，瘀斑稍减少；苔薄白，尖部少苔；脉细数，右稍弦。照上方加百合24克、炙甘草6克，去丹参（因月事末完），并嘱从第4剂起加丹参18克，百合加至30克，连服10剂。仍四天炖服参须9克一次。
4月12日五诊
体重比入院后最低时（41公斤）增加3公斤多，有饥饿感，面色转好，面部较前饱满。舌黯，白苔复长，舌边瘀斑减少，脉细稍弦。
处方：太子参30克，云苓12克，怀山药18克，小环钗18克，龟板30克（先煎），百合30克，素馨花6克，麦芽30克，丹参18克，大枣4枚，炙甘草6克。7剂。
4月18日六诊
病况继续好转，纤维胃镜检查：慢性浅表性溃疡（注：已非萎缩性胃炎）。活检亦为慢性炎症细胞。舌质淡黯，苔薄白（全舌有苔），舌边瘀斑缩小，脉缓稍弦。
照上方小环钗改为15克，百合24克，丹参15克。共服半个月。
5月3日七诊
患者自觉良好，每天可食3～4两米饭，面色转润，颧部仍黯。唇淡，舌质淡嫩，有瘀斑，但色变浅，苔薄白，脉左细右稍弦。
处方：太子参30克，*芪15克，云苓12克，白术9克，怀山药18克，龟板30克(先煎)，小环钗12克，丹参15克，麦芽30克，大枣4枚，甘草5克。病者带药出院，继续到杭州疗养，半年后恢复工作。追踪观察7年余，未见反复。
辨证思路：慢性胃炎是指由各种不同原因引起的胃粘膜慢性炎症性改变，为最常见的胃部疾病。本病发病率高，病程持续时间长，根据临床症状，应属中医“胃痛”、“痞满”等范围。
邓老认为慢性胃炎多由烦劳紧张，思虑过度，暗耗阳气，损伤阴液所致；亦可由于长期饮食失调，损伤脾胃而致；还可因先天不足，后天失养，大病失调而成。故本病病机为本虚夹标实，其虚，主要为脾胃亏虚，脾亏虚于阳气，胃亏虚于阴液。其实，则多由虚损之后所继发。如脾气亏虚，血失鼓动，血滞成瘀阻络，此为一；脾失健运，湿浊不化，痰湿停聚，此为二；瘀阻湿郁，加之阴液亏损，则易引起虚火妄动，此为三。
根据本病病机，邓老认为，临证应以补脾气、养胃阴为治疗原则。因慢性胃炎患者脾胃消化吸收功能已差，故培补不能急功求成，骤投大温大补之厚剂，否则只能滞其胃气，灼其胃阴，适得其反。同时，救护胃阴亦不宜过于滋腻，以免壅阻脾脏阳气的恢复。在治本的同时，也不应忽略标实，宜具体辨证施治，或活络祛瘀，或除湿化痰，或清退虚热，但活络祛瘀要防破血太过，清退虚热要防伤阳，化湿切忌过于温燥，以免损伤正气，使虚者更虚。
治疗经验：邓老在长期临证中，总结出健脾养胃，益阴活络的自拟方治疗慢性胃炎。基本方：太子参30克，云苓12克，怀山12克，石斛12克，小环钗9克，麦芽30克，甘草5克，丹参12克，鳖甲30克（先煎），甘草5克，田七末3克（冲服）。方中太子参、云苓、怀山、麦芽、甘草等培补脾胃健运其气，太子参、怀山、云苓等补气之力虽不及*参、*芪，但不会滞气助火，反佐麦芽使之易于受纳，这对于消化吸收功能甚差，胃阴已伤的患者，较为适合，故为邓老所喜用；石斛、小环钗、怀山等急救已伤之胃阴；丹参、鳖甲益阴活络，通脉祛瘀兼清虚热。若脾胃气虚较甚者，可酌加*芪、白术或参须另炖；若湿浊偏重者，加扁豆、鸡蛋花、苡仁等；若肝气郁结者，加素馨花、合欢皮、郁金等；若疼痛明显者，可加木香、元胡、佛手等；若嗳气频作者，加代赭石、旋覆花等；若大便干结者，加火麻仁、郁李仁等。
此外，慢性胃炎乃慢性疾病，病程较长，日久穷必及肾，且脾属土，肝属木，脾虚肝乘，邓老指出，治疗时不应忽视脾胃与肝肾的关系，同时亦应注意脾肺的关系，于适当时选加调养肺、肝、肾之品。
（本案编写：陈凯佳邱仕君）
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