用ldquo足球思维rdquo理 [复制链接]

随着化疗药物的不断出现及靶向药物在临床的应用，转移性结直肠癌患者的预后不断得到改善，在此基础上，如何让患者以最小代价，换取最大程度临床获益，即如何做好疾病的全程管理已经成为业内热点话题。

近日，医院陈功教授接受采访，他将肠癌的全程管理生动的比喻为足球场上的排兵布阵，为我们深入浅出地阐述了晚期肠癌一线治疗决策的重要性以及新辅助化疗和转化治疗的临床价值。

陈功教授访谈视频

用于肠癌治疗的两类靶向药物——抗-VEGF单抗和抗-EGFR单抗目前均被纳入了国家医保，这是一件可以称之为“伟大”的决定，靶向药物的可及性问题不再是肠癌治疗的障碍。一方面，这意味着中国肠癌患者能够接受目前国际上最标准、最好的治疗，另一方面，中国医生可以更严格、科学地按照指南治疗，因此，年西妥昔单抗进入医保后，我国肠癌领域的治疗格局一定会有所改变，肠癌患者也必定会从这件利国利民的决策中得到获益。

用“足球思维”理解晚期肠癌治疗的

两大原则

对肠癌而言，每一种治疗方法都存在“有效期”和“失效期”，因此我们要用“全程管理”的方法，将治疗方法和治疗时机进行有序布局。晚期肠癌一线、二线、三线药物的“排兵布阵”就好比一支足球队的管理，教练必须首先了解每个球员的特点，让大家扬长避短、各司其职；其次要明确目标——进球、保平还是取胜？

晚期肠癌的治疗有两个重要原则，第一是“allinone”原则，即把目前所有有效的治疗手段和药物用在同一个患者身上，这一观点已经被很多的临床研究数据证实。今天肠癌有两种靶向治疗药物——抗-EGFR单抗和抗-VEGF单抗，因此毫无疑问只有把两种靶向药物都用到的患者，疗效是更加理想的。在有效的全身治疗基础上再配合适当的局部治疗，达到NED或R0切除状态则能使患者的生存获益最大化。

第二个原则是“药尽其用”。目前结直肠癌的治疗手段仍然有限，因此我们应把每一种有效的治疗手段都发挥到极致，在治疗过程中只要肿瘤没有明显进展的表现，不要轻易换药。

然而上述两个原则也存在矛盾之处，如果一种药物使用过久，就相对损失了使用另外一种药物的机会，此时就要判断一线、二线药物的具体选择，也就是全程管理。

从近几年的数据来看，对于那些RAS/BRAF野生型左半结直肠癌患者而言，靶向药物一、二线使用顺序非常关键。两个关于结直肠癌一线治疗顺序的大型研究——美国CALGB研究和德国FIRE-3研究证实在此类患者中一线使用西妥昔单抗疗效优于使用贝伐珠单抗，总生存（OS）、客观反应率（ORR）和无进展生存期（PFS）结果均为阳性，尤其总生存期提高了7-10个月，这一差距不能不引起我们的重视。在没有更多证据出现以前，此类患者一线使用西妥昔单抗治疗毋庸置疑是应该被支持的。

此外，近年来一些设计得很好的小样本研究（COMETS、PRODIGE18、SPIRIT等）结果告诉我们，如果一线使用抗-VEGF单抗，则二线序贯使用比交叉使用抗-EGFR单抗更有效。年的REVERCE研究结果，更是进一步刷新了我们的认知——对于那些一线接受贝伐珠单抗治疗失败的患者，二线换用瑞戈非尼的疗效优于换用西妥昔单抗，这其中包括了西妥昔单抗治疗的优势人群。这些结果让我们进一步反思，如果RAS/BRAF野生型左半结直肠癌患者一线接受了抗-VEGF单抗治疗，有多少比例的患者还能有幸在后线治疗中使用西妥昔单抗？或许只有30%。一线治疗决策的不当，就很有可能让患者失去实现“allinone”的机会。

年以前西妥昔单抗未入医保，由于经济因素，大量的中国患者（包括RAS/BRAF野生型左半患者）错失了最佳治疗方案，也与我们提倡的“allinone”原则相悖。如今，上述问题随着西妥昔单抗进入医保不复存在，因此，今天对于RAS/BRAF野生型左半结直肠癌患者一线治疗应首选抗-EGFR单抗，疾病进展后换用抗血管生成治疗。抗-EGFR单抗“stop-and-go”的使用模式也是未来可能发生的重要转变。

预后差的肠癌患者或许更能

从新辅助化疗中获益

患者长期生存是肿瘤科医生永恒追求的目标。初始可切除的肠癌患者，治疗效果较好，但也面临较多复发情况，对此，我们可以采用新辅助化疗降低复发风险。目前虽然在“强烈的新辅助化疗方案是否会带来更多获益”的问题上还有争议，但总体来说，复发风险越高的患者从新辅助化疗中获益（复发风险降低）的概率越大，在新辅助化疗方案中加入西妥昔单抗、贝伐珠单抗靶向药物治疗的价值也越大。NewEPOC研究从结果来看，在初始可切除的有3～4个肝转移灶结直肠癌患者中，加入西妥昔单抗治疗后整体疗效没有改善，但在亚组分析中显示，转移灶＞4个、CEA＞30ng/ml，肿瘤＞3cm的患者，西妥昔单抗治疗效果更明显。所以，对于预后更差的患者，我们更应该强调新辅助化疗联合靶向治疗。

用最强烈的转化治疗方案

“搏”一个惊喜的结果

转化治疗与新辅助治疗不同，我个人认为可以将转化治疗分为技术性转化和生物学行为转化。技术性转化就是使因为体积、位置等原因暂时不能进行手术切除的肿瘤缩小，变得可切除；生物学行为转化则是指通过靶向联合治疗使“不可切除”的患者肿瘤快速缩小及深度缩瘤，进而再通过射频消融技术、放疗、手术切除等局部治疗手段，使患者达到无瘤状态。

生物学行为的转化给治疗带来更多可能，也让我们更有自信坚持“不放弃每一个患者”的理念。站在这个角度，我们也能够理解为ESMO指南的转变——从患者分层到“fit/unfit”的转化治疗理念。所以今天我们应鼓励和传递这样的信念：只要患者身体能耐受，医生有把握处理各种*性反应，就要给患者最强的转化治疗方案。两药联合靶向是最基本的转化治疗方案，对于RAS/BRAF野生型左半结直肠癌患者毫无疑问要用两药甚至三药联合西妥昔单抗，用最强烈的方案去给患者“搏”一个惊喜的结果。