伪膜性肠炎,主要病因是难辨梭状芽胞杆菌感 [复制链接]

导语：该病又称假性肠道炎，是结肠中的主要病变，也可累及小肠急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症、黏膜表面覆盖黄白色或黄绿色假膜。抗生素在治疗后的临床应用较为普遍，是“抗生素相关性肠炎”。已证实假性鼓膜性结肠炎主要由艰难梭菌外毒素引起，故又称CDAD。常见的症状是腹泻、腹痛、发烧等。

01首先要明确伪膜性肠炎的主要的发病的原因以及发病时的症状

1、病因概述

梭状芽孢杆菌是伪膜性肠炎的主要致病菌。长期大量使用抗生素、免疫抑制剂或免疫缺陷可导致肠道菌群紊乱，艰难梭菌在体内迅速扩散，释放肠毒素和细胞毒素可促进该病的发展。这种疾病的症状通常发生在抗生素治疗后4至10天内或停止使用抗生素后1至2周内。大多数突发疾病，轻的只有拉稀，重的可能是一种暴发。

2、基本病因

艰难梭菌是伪膜性肠炎的主要致病菌。细菌为厌氧革兰氏阳性细菌，广泛存在于天然土壤、水、动物粪便和人类肠道、尿道中两种形式的孢子和繁殖体，它们作为孢子在结肠外存活，并且耐热，耐酸和抗生素。

一旦孢子进入结肠，它就会转化为一个产生毒素的功能完备的生殖体，并且很容易被抗生素杀死。艰难梭菌毒素是伪膜性肠炎的主要机制。艰难梭菌产生四种毒素，即毒素A、毒素B、细胞毒链、蠕动和不稳定因子。

肠毒素是主要的致病因素。通过激活巨噬细胞、肥大细胞和随后的中性粒细胞释放出强大的炎症介质和细胞因子，导致肠黏膜血管通透性、黏液分泌、炎性细胞渗透和黏膜损伤，包括坏死。基于肠毒素的细胞毒素会加重黏膜损伤。

3、风险因素

基础疾病，特别是患者免疫功能低下，是最重要的危险因素，包括恶性肿瘤经胃肠道手术后化疗，器官移植后的抗排斥治疗，以及其他严重的系统性疾病如尿毒症、糖尿病、心力衰竭和感染状况。

4、诱发因素

几乎所有的抗菌药都能引起这种疾病。青霉素、林可霉素，克林霉素和第三代头孢菌素在过去最常见。氟喹诺酮类药物引起的假单胞性肠炎近年来明显增多，医院暴发。广谱抗生素、联合抗生素和长期抗生素的应用更有可能发生。抗生素的应用抑制了肠道正常菌群，使艰难梭菌得以迅速繁殖。

5、典型症状

（1）腹泻

主要症状是，腹泻的程度和频率不同，病情轻，每天大便3-5次，使用抗生素后可自行痊愈。严重者有大量的腹泻，一天多达20次。在少数情况下，有化脓的排便形式，或分泌物斑块假膜。

（2）止痛

通常发生在下腹部，表现为钝、胀或痉挛性疼痛，有时很严重，但可伴有腹胀、恶心和呕吐。

（3）有毒的表现

包括心动过速，发热，谵妄，和定向障碍。在严重病例中，会出现低血压、休克、严重脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒，甚至急性肾功能不全。

6、并发症

（1）中毒性巨结肠炎

当病变范围广泛，病情加重时，肠壁张力降低，结肠蠕动消失，肠内物质和气体积累，导致结肠急性扩张。病情迅速恶化时，临床表现为毒血症明显，出现肠型、腹痛、肠音消失。

（2）肠穿孔

严重的感染可导致肠壁缺血、坏死和穿孔。它的特点是持续的严重腹痛或弥漫的腹部疼痛，以及全身中毒症状。

（3）低蛋白血症

肠壁炎症可能导致大量白蛋白渗漏到肠内，并通过肠道丢失，而血清素水平则由于肝脏中的代偿性合成不足而显著下降。

（4）电解质紊乱

低钾血症会出现腹胀、恶心、呕吐、耐受性、四肢无力等症状。低钠血症可表现为恶心、呕吐、精神衰弱、反应迟钝、肌肉痉挛、共济失调。

02对于该疾病的检查需要做好相应的组织措施以及医疗诊断的措施

1、预期的检查

需要进行一次全面的实验室检查，包括例行的血液和粪便检查以及建议进行放射线检查（如内窥镜和X光检查）。

2、医学检查

观察到的休克表现包括脉搏加快、血压下降、呼吸短促和脱水。中毒改变，如精神错乱；腹痛，腹部压痛、肠胃胀气和降低肠音。

3、实验室检查

（1）例行的血液检查

外周血白细胞增多，在10～20例左右，中性粒细胞占多数。

（2）常规大便检查

光靠白细胞肉眼是很少见的。

（3）芽孢杆菌的培养

疑似病例应提供艰难梭菌培养。至少发送了2个粪便样本，在37℃厌氧条件下培养24至48小时后获得了结果。

（4）组织细胞培养法

确认需要进行毒理学试验。通常采用组织细胞培养法。结果表明，在粪便滤液经不同倍数稀释后加入细胞培养培养基24～48小时后，纤维母细胞肿胀和圆度均呈阳性。该方法能在-0皮克水平上检测到A或B毒素，不像细胞培养那样敏感，但具有快速、方便、经济的优点。该方法具有快速、特异性强、灵敏度高等优点。

4、成像检查

（1）内窥镜检查

及时的内镜检查不仅可以早期诊断，而且可以了解病变的范围和程度。一般认为，即使是急性假性结肠炎也应进行结肠镜检查，这种检查容易引起出血或穿孔，应积极配合医生。

假单胞性肠炎在内镜下表现不同，光能看到黏膜充血水肿，血管不清楚，显示“非特异性结节”。少量可见黏膜分散在浅表糜烂中，呈斑点分布，周围充血；严重时，假膜呈斑块状或粉状，不易脱落。

（2）X光检查

腹平片可提示肠麻痹或肠胀。结肠气钡灌肠显示黏膜皱襞浮肿增厚，具有一定的诊断参考价值，但存在肠穿孔的危险，应谨慎使用。

5、病理检查

假性肠炎主要侵袭结肠。乙状结肠炎是最常见的连续分布类型。在严重的病例中，它可能累及整个结肠和远端小肠。在内镜下，肉眼可见的病灶被不同的大小所覆盖，散布在黄色和白色斑块的黏膜表面之上，即假膜。

本病可分为三种类型，1型PMC炎症局限于上皮表面和黏膜固有层，有典型的假膜，偶有隐窝脓肿；2型PMC表现为基底炎，更严重的腺体破坏和黏液分泌。病灶愈合后，假膜脱落，增生性瘢痕化后创面呈红色。假体成形术后约10天，内镜检查可完全恢复到正常。

结语：抗生素停药后轻病例可自行痊愈，重病例经及时诊断和积极治疗后预后良好。约有10%至20%的病人在最初停药1至3周后会再次腹泻，原因可能是未完全消毒或再次感染。当出现严重并发症如重度巨结肠炎、麻痹性肠梗阻和肠穿孔时，死亡率可达16％至22％。