遗传性肠癌分为息肉病型与非息肉病型，其中分别以家族性腺瘤性息肉病和林奇综合征最常见。遗传性肠癌因为有明确的致病基因，因而对它们的研究也较为深入。精准医学提倡肿瘤的个体化治疗。下面我们就总结一下基因型指导下遗传性肠癌的手术及随访策略。
一、家族性腺瘤性息肉病
家族性腺瘤性息肉病（FAP）临床亚型的共同特征为结直肠腺瘤性息肉，由于其恶变率高，因此，目前临床上对于FAP的结直肠腺瘤性息肉仍主要采取外科手术治疗，以避免结直肠癌的发生。FAP的手术方式大致有3类：全大肠切除术（TPC）联合回肠末端造瘘术、TPC联合回肠储袋肛管吻合术（IPAA）和全结肠切除术（TAC）联合回肠直肠吻合术（IRA）。具体的治疗需要结合患者的发病风险、年龄、临床症状等多方面进行考量。其中，肿瘤的基因型也是手术的重要参考因素。经典型FAP的APC基因突变主要位于第~号和第~号密码子。临床表现为发病年龄更早、息肉数目更多的广泛性FAP（ProfuseFAP），其基因突变位于第~号密码子。APC基因突变位于~号密码子的患者伴发胃及十二指肠息肉的风险显著增加；~号密码子突变者易伴发先天性视网膜色素上皮细胞肥大（congenitalhypertrophyoftheretinalpigmentepithelium，CHRPE）；~号密码子突变与肝母细胞瘤发病风险相关；而~1号密码子突变与甲状腺癌发病风险相关。如下图所示：
荷兰的息肉病注册研究分析了87例接受全结肠切除的经典型FAP患者，其中72例患者APC突变位点在密码子上游（A组），15例患者突变在此位点下游（B组）。术后20年，直肠癌累积发病率约12%。二次手术风险方面，B组显著高于A组（RR2.7，P0.05）。因此，对于APC基因突变位点位于号密码子上游的患者，可选择全结肠切除（TAC），这样无需造瘘，又能保留较好的肛门功能，同时对排尿功能、性功能也影响较小。对于APC基因突变位点位于号密码子下游的患者，建议全大肠切除（TPC）。这样虽然对生活质量影响较大，但是可以避免较高的直肠肿瘤发病风险。FAP患者第二高发的肿瘤风险是硬纤维瘤病，尤其是接受过腹部手术、有家族史的患者。APC的突变类型同样会影响硬纤维瘤病的发病风险。一个多中心的队列研究显示，APC基因第号密码子下游突变（总发生率约9%）的患者硬纤维瘤发病风险明显升高（OR3.0；P0.）。研究显示，腹部手术是腹腔硬性纤维瘤的诱因，因此对APC基因第号密码子下游突变的患者及有腹部硬性纤维瘤家族史的患者，预防性结直肠手术的时间建议尽量推迟。
二、Lynch综合征
Lynch综合征（LS）是MMR基因（包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2）发生胚系突变引起的一系列临床综合征，其中以肠道肿瘤最为常见。下表总结了LS患者的全身肿瘤发病风险。
从表中我们可以看到，不同基因突变引起的Lynch综合征会有不同的肿瘤发病风险，即使是同一类肿瘤，其好发年龄也不尽相同，这就是所谓的不同基因型的表型不同。因此LS的总体管理原则是基因型指导表型管理。下表总结了LS的具体管理方法：
符合Lynch综合征诊断的患者，如果已发现结直肠腺癌，那么外科治疗有以下两种选择：（1）结肠肠段切除加每1~2年肠镜检查；（2）全结肠切除或回肠直肠吻合术（IRA）加直肠监测。切除范围要根据突变类型、年龄、伴发病、是否有条件接受规律随访及患者个人意愿进行个体化决策（参考前文：林奇综合征结直肠癌应该怎样决定肠管切除范围？）。对于女性Lynch综合征患者的治疗，考虑到其子宫内膜癌和卵巢癌的发生风险显著高于普通人群，因此，推荐其完成生育后行预防性子宫和双附件切除手术，或在施行其他腹部手术时切除子宫及附件，特别是对于家族中有子宫内膜癌或卵巢癌病史者。
基于携带MLH1或MSH2基因突变的患者结肠癌发生风险较其他型高，那么是否这些患者应该优先考虑全结肠切除？目前来看，这种通过基因型指导的手术策略尚不成熟，也没有临床证据支持。尤其随着免疫治疗时代的来临，林奇综合征对PD-1抗体治疗的反应率高，疗效较好，外科医生有了更多的“武器”来对付这一类型肿瘤，也更有“底气”为患者保留更多的结肠。
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