培训第一天，在对ICD了如指掌已70岁仍精神矍铄的尤老师带领下，对ICD三卷有了架构上的基础了解和领略，之前在工作中许多质疑的地方和问题得以印证和阐释，虽然学习紧张任务重，还是非常感谢院领导感谢科室给的这次学习机会。参加培训的学友中有来自临床的医师、病案科的编码员、也有来自医务处的管理人员，医院医院的同道，医院对编码的重视程度可见一斑。在国考和DRG/DIP的推动下，医院的“面子和票子”，编码员被推到了风口浪尖，你还不好好学习，行吗？
一、开班仪式信息
1、医院即将招收病案信息专业硕士研究生；
2、河南省已自年起开始进行病案专业高级职称评定；
3、医院协会病案委员会拟于今年举行全省优秀病案评选活动（以地区为单位选送参评病案）；
4、年国家医疗质量安全改进目标十大改进目标之一：提高病案首页主要诊断编码正确率（＞65%）。
二、ICD总论和基础概念
1、医生诊断与疾病分类息息相关，诊断是编码的基础，没有疾病的名称也就无法分类，分类的名称不等同于疾病的命名；
2、其他诊断的有无往往会影响主要诊断的编码，尤其是合并编码；
3、卷二非常重要，围绕死因及流行病学统计，编码人员实际操作的指导手册；
4、特殊组合章编码优先于解剖系统分类章，4个要点：①死因分类；②特殊组合章（1、2、5、15-22）；③特殊组合章优先；④特殊组合章一定要看包括与不包括。
5、附加编码永远不能做主诊断编码；
6、ICD-10的分类顺序是日常工作的重中之重；
7、卷三的主要内容：三个索引（①疾病、损伤性质索引②损伤的外部原因的索引③药物和化学制剂表索引）；三个索引特点（①各自独立②编排方法一致③作用一样④实际应用需根据疾病性质）；三种查找方法（①主导词首字母汉语拼音音节索引表②主导词首字母笔画检索表③书眉检索），两个表（肿瘤部位编码表和化学制剂表，肿瘤的性质决定肿瘤部位编码，中*外因根据中*的性质进行分类）。
8、细目是选择性编码，13、19、20章有细目，国内规定：13、20章可以不用细目，但19章必须用细目，外伤没讲明闭合性还是开放性，默认为闭合性损伤；
9、使用残余类目编码（.8其他和.9未特指），医院诊断和编码水平低，是DRG不入组的主要原因，遇见这样的编码，一定要仔细查阅病历，并积极与医生沟通；
10、双重分类（星剑号分类系统），国际上选择性使用，国内要求必须使用，且星、剑号不能各自独立使用，剑号（病因）为主，星号（临床表现）为辅，按剑号编码统计；
11、合并编码非常关键，应根据索引修饰条码或类目表中包括与不包括及伴或不伴进行，必须结合具体病历情况；
12、圆括号非常重要，括号中的内容为辅助性修饰词[补充用词]：①圆括号中的辅助性修饰词不管诊断中是否有都不影响其编码，②当诊断中的修饰词与圆括号中的内容相反，通常就不应分类于其编码，③圆括号中辅助性修饰词同时在各层级关系中出现，首先采用各层级关系中辅助性修饰词；
13、缩略语[NOS]其他方面未特指，未特指含义：①病因②部位③临床表现，见到NOS说明诊断资料不完整，没有按诊断特点（分类轴心）写诊断，见到NOS需根据分类轴心确定其未特指的含义；
14、缩略语[NEC]不可归类于他处，和[NOS]一起被认为是笼统编码、垃圾编码，不能分类到其他编码才采用此编码，提示资料不完整，需要进一步在病案中查找相关信息；NEC、NOS是编码员的哨兵
15、影响编码的术语、符号、缩略语：四位数亚目“.－”应用；五位数细目，第19章必须使用；（）、星剑号的应用；合并、多数、主要编码的区别；NEC、NOS内涵及实际应用；
16、第18章是收容所残余编码。
三、确定主导词
确定主导词是编码的关键，找对主导词编码准确度基本可以达到80%以上，要围绕四大轴心为中心展开，首选病因、临床表现。
1、ICD索引很多地方采用交叉检索的方式；
2、“见”与“另见”，应仔细追随，严格执行：见（无条件转移）情况，说明主导词选择错误，重新选择；见xxx必须按给予的主导词进行查找；另见（有条件转移），另见情况（①不能满足需要，重新选择主导词②满足需要，编码完成）；另见xxx（①不能满足需要，按给予主导词查找②满足需要，编码完成）；见必见，另见根据情况另见
3、特殊的见与另见，根据肿瘤形态学后的“见”或“另见”指示，到肿瘤表中查肿瘤的部位编码；
4、影响正确选择主导词的因素：译文的影响；编码人员的业务水平（所具备的医学知识、对ICD-10分类规则的了解、对ICD-10索引编排方法的了解、变更主导词的能力）；医师的诊断；
5、主导词的一般选择方法：常用方法，疾病诊断中的临床表现及病因；未修饰的部位，病因：细菌、病*不能做主导词；根据疾病性质了解三个索引选择主导词的词性（①疾病损伤性质的索引[第一索引]，采用医学术语一般是疾病临床表现、病因；②损伤的外部原因的索引[第二索引]，采用非医学术语一般以动词或名词）；③药物和化学制剂表索引[第三索引]，采用药物或化学制剂名称；
6、主导词的特殊选择方法：①综合征（以人名或地名命名的综合征查全名、非人名或地名命名的综合查综合征、了解别名或了解主要的病因或临床表现，眼科疾病别名很多）②病（首先要按全名查，必须核对卷一，了解疾病的性质）；
7、各章的特殊要求：损伤（损伤类型----伤口-----损伤）；妊娠、分娩和产褥期，三个阶段及临床表现；有些诊断，需从诊断名称以外考虑（20章：动词、名词、药物、化学名称，21章：非医学术语、与医疗机构接触的目的）；
8、疑难主导词选择解决思路：疾病概念，了解疾病病因、临床表现、病历、治疗时间、治疗目的等，ICD-10结构，了解规则、结构等，如交叉索引、分类轴心；根据疾病的临床表现或病因变通主导词，如废用性斜视变更主导词为弱视--失用性；根据ICD-10主导词选择相关规则变通，如关节病与关节炎、梗阻与梗塞、窦道与瘘、皮炎与湿疹等；诊断术语变更主导词；主导词相关的同义词或近义词及其他词替代；注意英文翻译成中文时的原因。
四、查找编码
1、注意要点：阅读并遵循主导词下面注释的指导、阅读主导词后面的修饰词及主导词下面各层的修饰词、卷二索引中符号及缩略语等、合并编码、“伴”、交叉索引等；
2、核对编码注释词：核对什么（包括、不包括、注释等规则），包括（表示正确编码，称为踏实编码），不包括（指明去哪里，必须参照执行），核对时注意有效编码范围：章、节、类目、亚目，