近两年，随着靶向及免疫治疗研究与基因分型相关研究的深入，越来越多效果好，副作用少的药物成为结直肠癌患者个体化治疗和综合治疗的新选择，靶向治疗策略也从结直肠癌的三线或二线治疗推进到了一线治疗。结直肠癌患者的整体治疗预期都得到了很大的改善。
一分钟看全文
结直肠癌用药前，必须进行基因检测，无法获得组织切片的可以选择血液进行检测，这时候主要是看NRAS、KRAS和BRAF基因，若是阴性，可以进行抗EGFR靶向治疗。
结直肠癌用药方案选择，一般都是多药联合，化疗药联合靶向药。
结直肠癌标准治疗后，仍有许多靶向药可以尝试，即使治疗效果不及一线、二线，但是仍能带来生存期的获益。
一线、二线治疗耐药后，建议重新进行基因检测，若检测到MSI-H或NTRK融合突变，可以选择免疫治疗或者拉罗替尼。
那么，肠癌患者该如何确定用药方案呢？
结直肠癌确诊后，医生都会建议每位患有转移性结直肠癌（mCRC）的患者进行基因检测，以确定疾病中的亚组，因为这些信息可能会预测治疗预后。需要进行检测的基因有：
MSI，BRAF，KRAS，NRAS，RAS，HER2，NTRK
相关靶向药：
MSI（H）——派姆单抗；纳武单抗
BRAF（+）——达拉非尼、曲美替尼；威罗菲尼
RAS（KRAS-/NRAS-）——西妥昔单抗；帕尼单抗（抗EGFR）
HER2（+）——曲妥珠单抗
NTRK（+）——拉罗替尼
抗血管生成靶向药
VEGF：贝伐珠单抗、阿柏西普
VEGFR：雷莫芦单抗、瑞戈菲尼、呋喹替尼
化疗药包括：5-氟尿嘧啶、伊立替康、奥沙利铂、亚叶酸钙、卡培他滨、替吉奥（S-1）、TAS-（trifluridine/tipiracil）
看见这么多种类的药物，到底该如何选择，如何搭配联合使用效果最好呢？Vicki给您做一份详细的盘点，看看您属于哪类，就去对号入座吧！
一线治疗
在用药前，医生一定会看一下基因检测结果。如果基因检测报告显示：没有RAS或者BRAF基因突变的话，则推荐选用化疗联合抗EGFR靶向药治疗。一般建议抗EGFR靶向药一定要在一线使用，因为后线使用的话，效果会大打折扣。
这个治疗效果如果不佳，则换一个化疗联合抗血管生成抑制剂，常用的是贝伐单抗。
若患者不适合用抗EGFR靶向药，那就直接使用化疗联合抗血管生成抑制剂。
在以上方案都没有效果的情况下，则换另一个化疗方案，同时换另一个抗血管生成抑制剂。
结直肠癌的化学通常选择多药联合，医生根据患者实际情况进行组合搭配，一般常用的有：
FOLFOX（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂）或FOLFIRI（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康），或联合西妥昔单抗（推荐用于KRAS-/NRAS-BRAF基因野生型患者）
CapeOx（卡培他滨、奥沙利铂）、FOLFOX或FOLFIRI，或联合贝伐珠单抗
FOLFIRINOX（氟尿嘧啶、亚叶酸钙、伊立替康、奥沙利铂）
二线治疗
在二线治疗中，我们有不同的抗血管生成抑制剂可以选择。
在一线时，我们就会选用贝伐单抗联合化疗，如果治疗无效的话，可以换一个化疗方案，继续选用贝伐单抗。当然，也可以在换一个化疗方案的同时换另一个靶向药，换成阿柏西普，或者是雷莫芦单抗。
三线及后线治疗
结直肠癌一线和二线的药物方案选择，通常是一些比较标准的化疗药和靶向药。
从三线治疗开始是属于后线治疗。后线治疗方案可以使用一些刚刚问世的口服化疗药，包括TAS-，还有S-1（替吉奥）、瑞格菲尼或者一些免疫疗法，如派姆单抗（MSI-H）。
TAS-TAS-这个口服的化疗药，是trifluridine（一种核苷代谢抑制剂）和tipiracil（一种胸苷磷酸化酶抑制剂）的组合产品，用药很有要求，每四个星期为一个疗程，第一星期和第二个星期周一至周五服药，周六日均停药，第三星期和第四星期停药，然后开始下一周期。期间，如果患者没有RAS突变的话，可以联合帕尼单抗一起用，这个方案的前提是患者之前没有用过帕尼单抗。
替吉奥S-1（替吉奥）也是一种口服化疗药，属于氟尿嘧啶衍生物类，口服替吉奥胶囊80mg/m2/天，一天2次，于早饭后和晚饭后各服1次，连服14天，停药7天；
瑞戈非尼瑞格菲尼是一种口服的抗血管生成靶向药。是一种浅粉色椭圆形薄膜衣片，瑞戈非尼对于治疗肠癌的效果很好，能够明显的延长肠癌患者的总生存期。推荐剂量：推荐剂量为mg（4片，每片含40mg瑞戈非尼），每日一次，于每一疗程的前21天口服，28天为一疗程。
免疫治疗如果患者经基因检测发现MSI-H的话，可以考虑使用免疫疗法。只想用单药就可以考虑使用派姆单抗，对于MSI-H的结直肠癌患者，派姆单抗有50%的机会率缩小肿瘤。
除了单药免疫治疗外，也可以考虑结合不同的免疫疗法，例如使用Nivolumab（纳武单抗）和Ipilimumab（伊匹单抗）联合，缩小肿瘤的机会是55%。
单用派姆单抗、纳武单抗联合伊匹单抗均已经获得FDA批准，用于MSI-H的结直肠癌患者的后续治疗，数据是比较成熟的。
拉罗替尼拉罗替尼是一种强效、口服、选择性原肌球蛋白激酶抑制剂，作用于TRKB、TRKB、和TRKC激酶，年11月获批于多达17种癌症，其中就包括结直肠癌，但需要检测出NTRK1/2/3基因融合突变，所以拉罗替尼也是后续治疗的一种选择。成人患者每日口服两次，每次mg。
后线的治疗效果通常没有一线和二线治疗那么明显，但是也可以延长存活期。所以，如果我们可以选用不同的后线治疗方案，不同的药物轮换着使用，也可以延长寿命。
不耐受化疗肿么办？
另外，结直肠癌患者的预后因素必须要考虑，就是会影响治疗效果的情况，主要影响因素有：癌细胞远端转移、原发灶的位置、基因突变特征、之前用药的反应及时间间隔、患者的虚弱程度，都会影响治疗效果及药物方案的选择。
特别是身体比较虚弱，无法承担化疗副作用的患者，用药方案该怎么选择？
一般建议如下：
①单一靶向药治疗，如无RAS基因突变，可选择西妥昔单抗或者帕尼单抗
②抗血管生成抑制剂不可以单一使用，必须要结合化疗一起使用，因此可以选择副作用小的化疗药联合靶向治疗，如伊立替康+贝伐单抗（或者西妥昔单抗）
③单药免疫治疗，如MSI-H，选择派姆单抗
重点回顾
结直肠癌用药前，必须进行基因检测，无法获得组织切片的可以选择血液进行检测，这时候主要是看NRAS、KRAS和BRAF基因，若是阴性，可以进行抗EGFR靶向治疗。
结直肠癌用药方案选择，一般都是多药联合，化疗药联合靶向药。
结直肠癌标准治疗后，仍有许多靶向药可以尝试，即使治疗效果不及一线、二线，但是仍能带来生存期的获益。
一线、二线治疗耐药后，建议重新进行基因检测，若检测到MSI-H或NTRK融合突变，可以选择免疫治疗或者拉罗替尼。
Vicki介绍的这些用药指导建议您记住了吗？不明白的可以留言，或者随时拨打全球肿瘤医生网用药方案评估及权威基因检测机构--
消化道肿瘤治疗交流群
我们一起”愈“见未来！
必看热文肺癌
胃癌
结直肠癌
肝癌
胰腺癌
乳腺癌
食管癌
肉瘤
儿童肿瘤
泌尿系统肿瘤
妇科肿瘤
其他肿瘤
PD-1
基因检测
靶向治疗
质子治疗
免疫治疗
电场治疗
专家会诊
出国就医
医学部Vicki